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Il Ruolo della Terapia di Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR) nella Medicina: Affrontare i Sintomi Fisici e Psicologici derivati dalle Esperienze di Vita Avverse
Abstract Background: Un corpus ormai considerevole di ricerche pubblicate, documenta che le esperienze di vita avverse possono contribuire allo sviluppo sia di una patologia psicologica, sia biomedica. La terapia di Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR) è un approccio validato empiricamente per il trattamento del trauma e di quelle esperienze di vita negative che comunemente si incontrano nella pratica medica. Gli esiti terapeutici positivi ottenuti senza assegnare compiti a casa o fornire descrizioni dettagliate dell’evento disturbante, offrono alla comunità medica un approccio terapico efficace che consente di coprire molte aree di applicazioni. Metodi: E’ stata effettuata una rassegna di tutti gli studi randomizzati e delle revisioni cliniche che hanno esaminato la terapia EDMR nel trattamento dei vissuti avversi che possono essere causa sia di disturbi somatici, sia psicologici. Tra questi, sono stati presi in esame i recenti studi che hanno esplorato la componente oculomotoria della terapia, ritenuta fattore causale del rapido miglioramento accreditato all’approccio EMDR. Risultati: 24 trials controllati randomizzati confermano gli effetti positivi della terapia EMDR nel trattamento del trauma emotivo e di altre esperienze di vita avverse pertinenti alla pratica clinica. 7 su 10 studi hanno riportato che la terapia EMDR è più rapida e/o più efficace della terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma. 12 studi randomizzati volti ad indagare la componente oculomotoria, hanno confermato una diminuzione rapida nelle emozioni negative e/o nella vividezza delle immagini disturbanti, con altri 8 studi che riportano numerosi effetti sui ricordi. Ulteriori valutazioni confermano che la terapia EMDR può alleviare numerosi problemi somatici. Conclusioni: La terapia EMDR fornisce ai medici e ad altri clinici un approccio efficace per affrontare sintomi psicologici e fisiologici derivanti da esperienze di vita avverse. I medici dovrebbero quindi valutare nei pazienti i fattori di vita che possono aver contribuito alle manifestazioni cliniche. Introduzione La Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR) è un approccio psicoterapico validato empiricamente. Il personale medico può somministrare questa terapia nel trattamento delle sequele conseguenti al trauma psicologico e ad altre esperienze di vita negative. La possibilità di trattare rapidamente i ricordi non elaborati associati a tali esperienze, ha implicazioni importanti per la comunità medica. Questi ricordi potrebbero essere sottostanti ai diversi problemi psicologici, disturbi fisici indotti dallo stress e ad altri sintomi medici non sempre chiari, che spesso affliggono il paziente e i suoi familiari. L’efficacia riscontrata frequentemente della terapia EMDR nell’ottenere un miglioramento considerevole in tempi brevi, è una questione centrale per i problemi attuali inerenti alla pratica medica, come ad esempio l’aumento del numero di pazienti e i costi del servizio sanitario. Le procedure della terapia possono essere svolte da un personale medico qualificato per migliorare i livelli di comfort e di funzionalità nel gestire quei casi più difficili che si presentano nella pratica clinica di tutti i giorni. La terapia EMDR è stata introdotta nel 1989 con la pubblicazione di uno studio controllato randomizzato (RCT) che valutava i suoi effetti su vittime di traumi. Nello stesso anno, sono stati pubblicati il primo RCT sulla terapia cognitivo-comportamentale focalizzato sul trauma (CBT) e uno sulla terapia psicodinamica. Nel 2008, un istituto di medicina ha affermato che era necessario fare più ricerca per determinare l’efficacia dell’EMDR, della terapia cognitiva e della farmacoterapia nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico (PTSD). La terapia psicodinamica e la ipnoterapia non sono state prese in considerazioni per la mancanza di evidenze rilevanti (uno studio ciascuna). Tuttavia, da quel momento in poi, sono stati pubblicati successivi RCT sulla terapia EMDR effettuati con soggetti che presentavano una diagnosi di un PTSD. Numerose organizzazioni, inclusa la American Psychiatric Association, il Dipartimento della Difesa, e l’Organizzazione Mondiale della Sanità, raccomandano la terapia EMDR come trattamento efficace per le vittime di traumi. Sebbene alcune meta-analisi riportano effect sizes della terapia EMDR comparabili con quelli ottenuti della CBT, ed entrambe siano considerate altamente efficaci nel ridurre i sintomi PTSD, esistono comunque differenze significative tra i due trattamenti. Come rilevato dalla Guidelines for the Management of Conditions That Are Specifically Related to Stress dell’OMS 2013, nonostante entrambe le terapie vengano raccomandate per il trattamento PTSD nei bambini, adolescenti e adulti, similmente alla CBT focalizzata sul trauma, la terapia EMDR mira a ridurre il disagio soggettivo e a rafforzare le cognizioni adattive associate all’evento traumatico. Tuttavia, l’EMDR non richiede a) descrizioni dettagliate dell’evento, b) la disputa delle credenze, c) l’esposizione prolungata oppure d) eseguire compiti a casa. Ventinove RCT hanno esaminato la terapia EMDR per il trattamento del trauma. Esclusi RCT che sono stati giudicati dalla International Society for Traumatic Stress Practice Guidelines Taskforce come incompleti per non aver fornito sufficienti dosi di trattamento, buona aderenza o entrambe le cose, i restanti 25 studi hanno fornito una migliore conoscenza di base. 24 RCT confermano l’utilità della terapia EMDR nel trattamento di diverse popolazioni traumatizzate (vedi meta-analisi citata sopra per una lista completa della maggior parte degli studi e critiche). 7 su 10 RCT hanno mostrato che la terapia EMDR è più rapida o comunque superiore alla CBT. Uno studio soltanto ha riportato punteggi superiori nella CBT in alcune misurazioni. Quest’ultimo inoltre, è l’unico RCT (su 25) a riportare una condizione di controllo superiore all’EMDR. Mentre la terapia EMDR richiedeva solo 8 sedute standard e nessun compito a casa, il trattamento CBT era molto più complesso e richiedeva 4 sedute di esposizione immaginativa (descrivendo il trauma) e 4 sedute con l’assistenza del terapeuta durante un’esposizione in vivo (cioè, recarsi fisicamente presso un luogo disturbante), oltre a circa 50 ore di esposizione immaginativa e compiti a casa di esposizione in vivo. Le condizioni della terapia EMDR prevedevano solo 8 sedute standard e nessun compito. Inoltre, con particolare riferimento alla pratica medica, è rilevante lo studio condotto presso la Kaiser Permanente, il quale mostra come il 100% delle vittime con trauma singolo e il 77% delle vittime multi-traumatizzate, non presentavano più un PTSD dopo una media di sei sedute di terapia EMDR della durata di 50 minuti, ottenendo un effect size significativo nel confronto pre-post-trattamento (Cohen’s d = 1.74). Questo risultato è simile ad altri due RCT che hanno dimostrato che dopo tre sedute EMDR della durata di 90 minuti ciascuna, tra l’84 e 90% delle vittime con trauma singolo, non era più presente una diagnosi di PTSD. Più recentemente, uno studio finanziato dal National Institute of Mental Health ha confrontato gli effetti di 8 sedute di terapia EMDR con 8 settimane di trattamento con fluoxetina. L’EMDR ha riportato punteggi superiori nei miglioramenti dei sintomi PTSD e della depressione. Al termine della terapia, il gruppo EMDR ha continuato a migliorare, mentre i soggetti del gruppo trattato con fluoxetina, nonostante un post-test asintomatico, tornarono ad essere sintomatici. Al follow-up, 91% del gruppo trattato con EMDR non presentava più sintomi ascrivibili ad un PTSD, rispetto al 72% del gruppo trattato con fluoxetina. La terapia EMDR è un approccio a 8 fasi costituito da protocolli e procedure standardizzati. Le otto fasi e il protocollo a tre approcci agevolano la valutazione completa del paziente, la sua preparazione e la rielaborazione di a) eventi passati che hanno inciso sullo sviluppo della patologia, b) attuali situazioni stressanti e c) sfide future. Una procedura usata durante le fasi di rielaborazione prevede la stimolazione dell’attenzione duale attraverso i movimenti oculari bilaterali, tamburellamenti o suoni. I movimenti oculari sono stati oggetto di studi scrupolosi e sono stati messi in discussione un decennio fa in una meta-analisi che valutava gli effetti del trattamento con e senza la componente oculomotoria. Tuttavia, le linee guida pubblicate dalla International Society for Traumatic Stress Studies hanno concluso che tali studi erano imperfetti e portavano poche evidenze conclusive, poiché condotti su popolazioni inadeguate, con dosi di trattamento insufficienti e privi di potere statistico. Successivamente, 20 RCT hanno indicato effetti positivi derivanti dalla componente oculomotoria. Dodici RCT hanno dimostrato una diminuzione immediata nello stato di arousal, nelle emozioni negative, e/o nelle vividezza delle immagini e gli altri 8 confermano effetti aggiuntivi sui ricordi, inclusi un’aumentata flessibilità attentiva, la capacità di recupero dei ricordi, e il discernimento di informazioni vere. Una recente meta-analisi ha riportato che esiti rilevanti sono riscontrabili sia negli studi clinici, con un effect size moderato (Cohen’s d = 0.41), sia negli esperimenti di laboratorio con un effect size maggiore (Cohen’s d = 0.74). Tre ipotesi dominanti relative ai meccanismi di azione della terapia EMDR validate dalla ricerca, riportano che i movimenti oculari a) mettono alla prova la memoria di lavoro, b) elicitano una risposta orientativa e c) si collegano agli stessi processi che si attivano durante la fase REM del sonno. Fattori esperienziali contribuenti alla patologia La terapia EMDR è basata sul modello dell’Elaborazione Adattiva dell’Informazione (AIP). Sviluppato nei primi anni 90, questo modello postula che, ad eccezione dei sintomi causati da deficit organici, intossicazione o ferite, i ricordi non elaborati relativi alle prime esperienze di vita sono alla base dei disturbi di salute mentale. E’ probabile che un elevato livello di arousal dovuto agli eventi di vita stressanti, blocchi nella rete mnestica quei ricordi associati alle emozioni originarie, alle sensazioni fisiche e alle credenze. I flashback, gli incubi e i pensieri intrusivi tipici del PTSD, sono un esempio principe di quei sintomi che derivano dall’attivazione di questi ricordi. Come indicato dal modello AIP, un’ampia gamma di esperienze di vita avverse può essere immagazzinata in maniera disfunzionale, fornendo quindi la base per lo sviluppo di diverse sintomatologie che includono risposte affettive, cognitive e somatiche negative. Una rielaborazione adeguata di questi ricordi cui si ha accesso tramite il protocollo a tre approcci della terapia EMDR, conduce ad una risoluzione e ad un funzionamento adattivo. Si suppone che la rielaborazione delle esperienze target va a trasformare un ricordo implicito ed episodico all’interno dei sistemi di memoria esplicita e semantica. Le prime emozioni negative, le sensazioni fisiche e le credenze vissute originariamente, vengono alterate man mano che il ricordo target viene integrato attraverso informazioni più adattive. Ciò che è utile viene appreso e immagazzinato in forma di informazioni affettive, somatiche e cognitive appropriate. Ne consegue che l’esperienza di vita stressante diventa una fonte di forza e resilienza. A sostegno dei principi postulati dal modello AIP, che conferiscono un ruolo primario alle esperienze di vita nello sviluppo della patologia, la ricerca mostra come siano anche le esperienze comuni di vita (ad esempio problemi relazionali, problemi con lo studio o il lavoro) la causa di numerosi sintomi da disturbo da stress post-traumatico, alla pari di un trauma maggiore. Quindi, pazienti che presentano un disturbo d’ansia, depressione, ipervigilanza, rabbia frequente, ecc. dovrebbero esplorare le proprie esperienze avverse che contribuiscono alla disfunzione attuale. Due RCT hanno testato l’efficacia della terapia EMDR nel trattare esperienze di vita disturbanti che non includevano i criteri necessari per una diagnosi di PTSD. Entrambi gli studi hanno riportato effetti di trattamento positivi in 3 sedute. Uno di questi studi ha utilizzato un campione misto, riportando una diminuzione comparabile tra soggetti, sia che avessero i criteri di inclusione per un PTSD, sia che non li avessero. Le 3 sedute di terapia EMDR hanno riportato nell’84% dei casi una remissione dalla diagnosi PTSD, con un significativo effect size nel confronto pre-post-trattamento (Cohen’s d = 1.69). La rapidità con cui la terapia EMDR tratta i ricordi non elaborati relativi a esperienze di vita disturbanti, permette applicazioni multiple nella pratica medica, poiché questi ricordi sono stati identificati come alla base di un’ampia gamma di sintomi clinici. La ricerca ha rivelato molte implicazioni per il trattamento EMDR nella salute mentale. Ad esempio, severe punizioni fisiche, [es: spingere, afferrare, spintonare, schiaffeggiare, picchiare] seppur in assenza di [più grave] maltrattamento infantile, sono correlate a disturbi dell’umore, ansia, abuso/dipendenza di sostanze e disturbi di personalità in un campione rappresentativo di una popolazione. Ulteriori ricerche dimostrano che l’esposizione a eventi stressanti è correlata a problemi comportamentali di tipo socio-emozionali e deficit cognitivi. Questi studi sottolineano l’importanza nel valutare attentamente nei pazienti l’eventuale presenza di esperienze di vita avverse. E’ molto importante nel trattamento di bambini identificare le esperienze interpersonali, incluse le eventuali trascuratezze genitoriali, il bullismo e vissuti di umiliazioni, che potrebbero contribuire a problemi come l’ansia, la scarsa concentrazione, scoppi d’ira, mancanza d’attenzione e impulsività e portare ad una errata diagnosi di un disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Un percorso di trattamento con la terapia EMDR potrebbe alleviare gli effetti dei contributi esperienziali e aiutare a valutare se i farmaci sono davvero necessari. Vanno valutati anche eventuali disturbi del sonno come insonnia, incubi e terrori notturni, poiché anche la qualità del sonno può beneficiare dalla rielaborazione dei ricordi. Sebbene questi studi abbiano enormemente contribuito alle nostre conoscenze di base, la ricerca più importante che ha rilevato il ruolo dei contributi esperienziali nel determinare sia i problemi fisici, sia mentali, è lo Adverse Childhood Experiences Study (ACE). Questo studio esamina più di 17.000 membri adulti del programma della Kaiser Permanente Medical Care e ha riportato un’elevata relazione dose-risposta tra il livello di esposizione all’abuso o della trascuratezza genitoriale nell’infanzia, e i fattori di rischio multipli per la causa di morte negli adulti. Le implicazioni per un trattamento medico e psicologico combinato sono importanti sia per la prevenzione, sia per la cura. Quindi, l’applicazione della terapia EMDR nel trattamento del paziente, l’identificazione delle esperienze di vita avverse sottostanti ai sintomi attuali e l’elaborazione adattiva dei ricordi, contribuiscono significativamente ad una pratica clinica efficace. Approccio della terapia EMDR In base al modello AIP, le esperienze attuali si associano a reti mnestiche già consolidate e possono attivare emozioni non elaborate, sensazioni fisiche e credenze inerenti ad esperienze di vita avverse immagazzinate in tempi precedenti. In questo modo, quando il passato diventa presente e i pazienti reagiscono in maniera disfunzionale, ciò è dovuto al fatto che la loro percezione della situazione attuale viene dipinta dai ricordi non elaborati. La concettualizzazione AIP fornisce la base per una valutazione completa del quadro clinico, la selezione dei targets per il trattamento e le procedure usate durante la rielaborazione. Diversamente dalla CBT, la quale prevede un’attenzione focalizzata e prolungata sull’evento disturbante, la rielaborazione EMDR promuove processi associativi che rendono palesi le connessioni intricate dei ricordi attivati dalle esperienze di vita attuali. La trascrizione di una seduta di una paziente che ha richiesto un trattamento per un PTSD dopo un terremoto, mostra che è l’esperienza di trascuratezza in casa durante la sua infanzia a rendere conto dei suoi sintomi attuali (vedi: Partial Transcript of EMDR Therapy Session, disponibile online: www.thepermanentejournal.org/files/Winter2014/EyeMovement.pdf). Si osserva l’emergere spontaneo di un insight che collega il trauma passato a quello presente, e ne consegue un cambiamento rapido nella risposta affettiva e cognitiva. In particolare, si rileva la sua emergente capacità di riconoscere che alla base dei suoi problemi psicosomatici, ci sono i suoi sentimenti di impotenza vissuti da bambino. Una diminuzione così rapida nella sensazione soggettiva di disagio in una singola seduta di terapia EMDR è già stata riportato in numerosi RCT. Un percorso breve di terapia EMDR si è mostrato efficace nei casi di neuropatia, come anche nei casi di disturbi dermatologici legati allo stress quali le dermatiti atopiche, psoriasi, acne escoriata e orticaria generalizzata. E’ importante sottolineare che, mentre i trattamenti per il trauma CBT prevedono una a due ore di compiti a casa per ottenere effetti positivi, la terapia EMDR non ne utilizza alcuni. Come riportato in uno studio controllato finanziato dalla National Institute of Mental Health, “un’implicazione clinica potenziale è che l’EMDR pare sia stata altrettanto efficace nel suo complesso, nonostante una più scarsa esposizione [al ricordo traumatico] e in assenza di compiti a casa”. Tutto ciò rende la terapia EMDR facilmente praticabile per i servizi di riabilitazione fisica. Uno studio RCT ha esaminato pazienti con diagnosi di un PTSD a seguito di un evento cardiovascolare maggiore, confrontando un gruppo trattato con 8 sedute di terapia EMDR e un altro trattato con terapia di esposizione immaginativa (concentrarsi sul ricordo traumatico e ripetutamente descriverlo nei dettagli). La terapia EMDR ha mostrato riduzioni maggiori in tutte le misure post-test, indicando un declino rapido nei sintomi traumatici, nella depressione e nell’ansia. È importante sottolineare che sono stati riportati e mantenuti miglioramenti significativi nei tratti ansiosi. Per la terapia a esposizione immaginativa non sono stati riportati tali miglioramenti. Gli autori hanno affermato che la terapia EMDR era stata inizialmente valutata più “delicata”, e quindi più adatta a questa popolazione debilitata, perché il “distanziarsi” rispetto al rivivere l’esperienza, risulta maggiormente correlato agli effetti del trattamento, e i movimenti oculari utilizzati nell’EMDR causano un’attivazione immediata del parasimpatico, inducendo il sistema in uno stato di quiete fisiologica. Inoltre, alcuni RCT di prime sedute indicano che il disagio soggettivo decresce con la terapia EMDR, mentre sembra aumentare con la terapia ad esposizione. I servizi di riabilitazione possono trarre vantaggio dalla terapia EMDR per fornire un sostegno sia al paziente, sia alla famiglia. L’impatto traumatico di malattie invalidanti e potenzialmente letali, può essere ridotto includendo relativamente poche sedute di rielaborazione dei ricordi associati ad esperienze mediche stressanti, a situazioni nel presente e ai timori per il futuro. Come riportato da Gattinara, “utilizzare questo approccio nel campo della malattia neuromuscolare è utile su tre livelli: 1. Può facilitare la rielaborazione dell’evento traumatico per il paziente e tutta la famiglia. 2. Può rapidamente ripristinare un contesto interpersonale sicuro tra il paziente e colui che se ne prende cura, riducendo il livello di arousal. 3. Può trasformare il servizio per la salute in una rete di sostegno per il paziente e la sua famiglia, offrendo aiuto nel gestire la vulnerabilità emotiva connessa a quella fisica e, di fatto, attenuare l’impatto negativo dovuto all’aggravamento delle condizioni cliniche.” In aggiunta, poiché la terapia EMDR non richiede compiti a casa, può essere somministrata per giorni consecutivi, permettendo quindi una conclusione rapida del trattamento. Le implicazioni rispetto ai costi sono evidenti. La terapia EMDR può inoltre essere utilizzata per sostenere i membri della famiglia nel gestire la morte di una persona cara. Le fatiche vissute dalla debilitazione prolungata e dalla morte improvvisa possono chiamare in causa sintomi traumatici che includono immagini stressanti intrusive del paziente sofferente. Il membro della famiglia spesso non è in grado di richiamare esperienze positive del defunto, cosa che può esacerbare e complicare il processo del lutto. Come indicato in uno studio multi-sito non randomizzato, la terapia EMDR ha ridotto i sintomi in maniera significativamente più rapida della CBT, sia nelle misure comportamentali, sia in 4 delle 5 misure psicosociali. L’EMDR è risultata più efficace, inducendo un cambiamento ad uno stadio più precoce e richiedendo meno sedute (6.2 vs 10.7 sedute). La rievocazione positiva del defunto era significativamente maggiore (due volte superiore alla normale frequenza) post-trattamento EMDR. Un’ampia gamma di pazienti che soffrono di condizioni mediche debilitanti possono beneficiare dalla terapia EMDR. Ad esempio, la terapia EMDR viene specificatamente raccomandata dai servizi psicologici per ustionati sulla base della sua efficacia e brevità nel trattamento. Come indicato in precedenza, tre sedute su sei sono solitamente sufficienti per alleviare i sintomi connessi ad un singolo trauma. E’ di particolare rilievo l’eliminazione sia dei sintomi PTSD, sia di quelli somatici riportati in un caso di una vittima di ustioni severamente debilitata per quasi un decennio. L’attenuazione rapida dei sintomi del paziente e il ritorno ad un funzionamento autonomo sono congruenti con il modello AIP, il quale postula che le sensazioni di impotenza e sfiducia sono il risultato di ricordi non elaborati del trauma che contengono le percezioni vissute al momento dell’evento. Queste conclusioni hanno importanti implicazioni per la comunità medica, poiché pazienti con dolore cronico, potrebbero essere debilitati da ricordi non elaborati e codificati attraverso le percezioni somatiche originarie. Come riportato da Raye Zbik, mentre i trattamenti della CBT affrontano il dolore cronico attraverso interventi cognitivi che possono ridurre il disagio, la terapia EMDR può eliminare le sensazioni dolorose. Ad esempio, diversi ricercatori hanno riscontrato esiti positivi per la terapia EMDR nel trattamento del dolore dell’arto fantasma. 4 pubblicazioni che hanno valutato questa categoria di pazienti indicano un positivo risultato aggregato dell’80%, dovuto all’eliminazione completa oppure da una riduzione sostanziale delle sensazioni dolorose. Secondo il modello AIP, il dolore fantasma è causato da ricordi non elaborati dell’esperienza che si riferiscono al momento in cui l’arto è stato danneggiato. Questo ricordo non elaborato contiene le sensazioni fisiche vissute al momento dell’evento. L’elaborazione EMDR dei ricordi provoca simultaneamente un cambiamento nelle emozioni, nelle sensazioni fisiche e nelle credenze. Si ritiene che una rielaborazione completa alteri il ricordo immagazzinato originariamente attraverso un processo d’integrazione e di riconsolidamento. Il cambiamento nel ricordo target deriva dall’eliminazione di quelle sensazioni dolorose che non sono causate dal danno al nervo fisico. Da 2 a 9 sedute di terapia EMDR si sono rivelate sufficienti per l’eliminazione definitiva e/o una riduzione del dolore a livelli tollerabili. Nel caso in cui non fosse presente una neuropatia nei pazienti con un dolore cronico, può rendersi utile esplorare la possibilità di intraprendere un breve percorso di rielaborazione dei ricordi. Inoltre, in uno studio open trail e in uno studio RCT, la terapia EMDR è stata valutata benefica nel trattamento di emicranie. Potenziali concomitanze neurobiologiche Diversi esiti di trattamento e le differenze procedurali insite nella terapia EMDR e nella CBT, indicano i potenziali meccanismi neurobiologici sottostanti. Ad esempio, l’esposizione della CBT focalizzata sul trauma richiede molte ripetizioni dettagliate dell’evento stressante sia nelle sedute, che a casa con l’assegnazione di compiti. La ricerca ha mostrato come le esposizioni prolungate previste nella CBT, possono portare ad un’estinzione, mentre esposizioni di breve durata come proposto nella terapia EMDR, può attivare un nuovo consolidamento dei ricordi. Queste differenze hanno importanti implicazioni neurobiologiche e cliniche. Come riportato da Craske et al. “…un lavoro recente sulle associazioni originarie e la loro reintegrazione…suggerisce che l’estinzione non elimina e non sostituisce le associazioni precedenti, ma piuttosto portano ad un nuovo apprendimento che entra in competizione con l’informazione vecchia.” Si postula che questo meccanismo sia la causa di ricadute. “L’estinzione viene concettualizzata come lo sviluppo di una seconda associazione contesto specifica inibitoria che, in contrasto con la paura di acquisizione, non riesce a generalizzarsi facilmente in nuovi contesti.” Come riportato in 5 studi RCT, questi fattori potrebbero spiegare le differenze esistenti nella durata di trattamento necessaria, dove la terapia EMDR impiega meno tempo della CBT, nell’ottenere effetti positivi (es: eliminazione del dolore all’arto fantasma, un'aumentata capacità di ricordare positivamente il deceduto). Le terapie ad esposizione della CBT postulano che il ricordo originario rimanga intatto, ed è probabile che sia questo il motivo per il quale i risultati relativi ai benefici non siano stati riportati nel caso della CBT. Analogamente, un recente studio pilota ha indicato che sei sedute di terapia EMDR con pazienti psicotici e con diagnosi di PTSD, hanno mostrato un “effetto positivo nelle allucinazioni verbali, visive, nei sintomi d’ansia, depressione e autostima” per contro, nonostante una CBT sia stata valutata positiva negli effetti, le allucinazioni uditive vissute dai pazienti sono continuate, seppur con meno disagio. La maggior parte dei partecipanti con allucinazioni uditive trattati con l’EMDR ne hanno riportato la scomparsa. I risultati che mostrano che “…le avversità durante l’infanzia siano fortemente associate ad un aumentato rischio di psicosi”, suggerisce il bisogno di effettuare ulteriori studi rigorosi con questa popolazione, valutando gli effetti della rielaborazione sulla memoria. La ricerca futura Lo studio ACE condotto dalla Kaiser Permanente fornisce una piattaforma ideale per la ricerca futura nel valutare gli effetti della terapia EMDR nei casi di numerosi problemi psicologici e fisici pertinenti alla pratica medica. Alcune condizioni mediche presenti nello studio ACE associate a esperienze di vita avverse nell’infanzia sono l’alcolismo, l’abuso di sostanze, l’obesità grave, la depressione e tentati suicidi. Queste condizioni potrebbero essere utili per lo sviluppo di altri studi RCT rigorosi, per confrontare i protocolli della terapia EMDR, che includono la rielaborazione dei ricordi disturbanti, con gli standard di cura attuali. Per valutare un mantenimento dei benefici del trattamento, sia un follow-up a breve termine, sia a lungo termine di almeno un anno, potrebbero fornire molte informazioni utili per la pratica medica. Di uguale importanza è il risultato dello studio ACE riguardante l’aumentata incidenza di condizioni fisiche debilitanti come, ad esempio, l’ischemia cardiaca, il cancro, malattie polmonari croniche, fratture scheletriche e malattie al fegato. Studi longitudinali rigorosi per valutare l’utilità della terapia EMDR nella prevenzione, potrebbero dare alla comunità medica un’opportunità importante per determinare se la rielaborazione dei ricordi di esperienze avverse possa migliorare questi effetti nocivi. Le politiche sociali e le implicazioni economiche di tali studi, sottolineano la potenzialità della ricerca nell'erogazione di servizi di cure migliori. Per ciascuno degli studi suggeriti, è vitale che il personale clinico mantenga un’aderenza al trattamento appropriato, che sappia valutare attentamente la natura degli eventi disturbanti presenti nella storia del paziente e che assegni un tempo per il trattamento adeguato per la rielaborazione di un numero sufficiente di ricordi, al fine di raggiungere uno stato asintomatico. Come riportato dallo Studio ACE, esiste un “rapporto fortemente graduato tra il livello di esposizione all’abuso o trascuratezza nell’infanzia e i fattori di rischio multiplo, che spiegano numerose cause di morte negli adulti.” Come indicato precedentemente, un breve percorso di terapia EMDR potrebbe essere sufficiente per eliminare una varietà di condizioni psicologiche e somatiche. Tuttavia, pazienti che sono stati gravemente abusati durante l’infanzia potrebbero generalmente richiedere più tempo per ottenere una risoluzione adattiva completa. Stabilito che gli effetti del trattamento EMDR si generalizzano a ricordi simili, non è necessario rielaborare ogni evento disturbante. Tuttavia, un tempo sufficiente dovrebbe essere fornito per rielaborare i ricordi salienti all’interno delle varie categorie delle esperienze avverse. Per questi studi suggeriti, l’inclusione di procedure per identificare cambiamenti epigenetici e neurofisiologici successivi al trattamento, apre potenzialmente la porta a importanti possibilità di valutazione. Dato che la terapia EMDR può essere somministrata per giorni consecutivi, un trattamento ben riuscito può essere ottenuto nel giro di settimane, piuttosto che mesi, un fatto che riduce il tempo e permette al contempo opportunità di ricerca efficiente e a basso costo. Conclusioni Numerose ricerche pubblicate indicano che le esperienze di vita avverse possono essere alla base di un’ampia gamma di sintomi psicologici e fisici. La ricerca sulla terapia EMDR ha mostrato che la rielaborazione dei ricordi di tali esperienze risultano in un rapido miglioramento delle emozioni negative, credenze e sensazioni fisiche. Diverse pubblicazioni hanno indicato potenziali applicazioni per pazienti con disturbi legati allo stress, e anche per quelli che soffrono di condizioni fisiche. La comunità medica può beneficiare dall’uso della terapia EMDR all’interno dei servizi di prevenzione e riabilitazione, per fornire sostegno a pazienti e familiari. E’ utile fare una valutazione approfondita dei potenziali fattori esperienziali contribuenti. Se idonea, la terapia EMDR può permettere al personale medico di determinare velocemente il grado in cui le esperienze avverse contribuiscono al disagio e in seguito affrontare efficacemente il problema attraverso la rielaborazione dei ricordi, per facilitarne sia la risoluzione psicologica, sia quella fisica. Rigorose ricerche sull’utilizzo della terapia EMDR con pazienti che soffrono dei disagi identificati nello studio ACE, possono contribuire nell’identificazione del potenziale disponibile sia per la cura, sia per la prevenzione medica. Bibliografia: Francine Shapiro, "The Permanente Journal", Winter 2014, Volume 18 No. 1: 71 - 77
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Un gruppo di artisti dello Sheridan College ha realizzato questo splendido corto che ci racconta cosa succede nella mente di un terapeuta. Il modello teorico della Dissociazione che vorrei esporvi oggi è quello proposto da G. Liotti (e collaboratori). Tale modello prevede che sintomi dissociativi di rilievo clinico si presentino quando ci si trova ad affrontare un trauma che attiva il sistema motivazionale di attaccamento ma ciò non basta, tale sistema deve essere regolato da un modello operativo interno di tipo disorganizzato oppure ci devono essere impedimenti ambientali ad avere risposte alle esigenze di cura e conforto. Se non si verificano queste due ipotesi, i sintomi dissociativi saranno solo transitori.
Ricordiamo che la disorganizzazione dell'attaccamento è dovuta alla simultanea attivazione del sistema di difesa, a causa dalla paura indotta dal caregiver, e del sistema di attaccamento; il bambino in questa situazione sperimenta paura e impotenza ("paura senza sbocco"). Il caregiver può provocare paura nel bambino in due modi, mentre lo accudisce, attraverso atteggiamenti apertamente aggressivi (caregiver spaventante) o attraverso il contagio emotivo come accade quando inconsapevolmente esprime paura legata alle proprie memorie dolorose (caregiver spaventato/impotente). Il protrarsi di questa situazione porta il bambino a veri e propri sintomi dissociativi: comportamenti contraddittori e incoerenti (avvicinamenti al caregiver seguiti in maniera abnormemente veloce da movimenti di allontanamento) come se vi fossero due centri in conflitto incapaci di integrarsi in una soluzione unitaria; altre volte le risposte suggeriscono detachment dissociativo per cui il bambino appare estraniato, resta improvvisamente immobile e con lo sguardo assente o si irrigidisce. L'utilizzo di altri sistemi motivazionali interpersonali (rango, accudimento, formazione della coppia sessuale) riesce ad inibire il sistema di attaccamento nelle persone che provengono da una storia di attaccamento disorganizzato e quindi a proteggere, anche per molti anni, dall'esperienza della dissociazione. Un trauma causa dissociazione patologica e durevole perché induce il collasso delle strategie controllanti (punitiva, accudente, sessuale o evitamento relazionale) preesistenti. Un effetto simile lo si può avere anche per eventi non apertamente traumatici, ma capaci di invalidare una strategia controllante sul piano comportamentale o dei significati personali. Prima che un nuovo trauma o altri eventi di vita capaci di invalidare le strategie controllanti portino all'emergere di sintomi dissociativi, un disturbo traumatico dello sviluppo può essere suggerito a volte solo da sintomi tipici di altri disturbi come la depressione, l'ipocondria o attacchi di panico (e altri) e dai disturbi di personalità che possono derivare dall'uso continuo e coercitivo di strategie controllanti, dall'inibizione dell'attaccamento e dai deficit metacognitivi che ne conseguono. Vedi anche i seguenti articoli: - Dissociazione...un fenomeno sottovalutato - I sistemi motivazionali Bibliografia: G.Liotti, B. Farina - "Sviluppi traumatici" - Raffaello Cortina Editore Penso che molte persone si chiedano che differenza c'è tra psicologo, psicoterapeuta e psichiatra, tutte professioni che hanno a che fare col mondo "Psi" ma con preparazione e ruoli diversi.
Chi è lo psicologo? L'art. 1 della Legge 56/89 definisce: "La professione di psicologo comprende l'uso degli strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico rivolte alla persona, al gruppo, agli organismi sociali e alle comunità. Comprende altresì le attività di sperimentazione, ricerca e didattica in tale ambito." Per diventare Psicologo in Italia è necessario laurearsi in psicologia (laurea specialistica 3+2), sostenere un esame di stato a seguito di un tirocinio post - lauream di un anno e iscriversi all'Albo professionale di una regione italiana. Senza l'iscrizione all'Albo sezione A non si è Psicologi, ma soltanto dottori in Psicologia. Possono iscriversi nella sezione A dell'Albo i laureati in Psicologia (3+2) e nella Sezione B i dottori in Tecniche psicologiche (3 anni), a seguito del superamento dei rispettivi esami di stato. L'iscrizione è la condizione necessaria per poter lavorare ed esercitare l'attività. Cosa fa lo psicologo? Lo psicologo è un professionista che opera per favorire il benessere delle persone, dei gruppi, degli organismi sociali e della comunità. Si occupa di psicopatologia, ma non solo. Altre importanti aree di intervento riguardano una molteplicità di situazioni, personali e relazionali, che possono essere fonte di sofferenza e di disagio. L’attività dello psicologo ha l’obiettivo di favorire il cambiamento, potenziare le risorse e accompagnare gli individui, le coppie, le famiglie, le organizzazioni (es. scuola, azienda, ecc.) in particolari momenti critici o di difficoltà. Tra i molteplici ambiti di applicazione della psicologia si possono indicare gli ospedali, i consultori, le scuole, il tribunale, i servizi per l’infanzia e l’adolescenza, le comunità terapeutiche, le residenze per anziani. Nuovi settori sono quelli della psicologia penitenziaria, transculturale, della neuropsicologia, dell’emergenza, del traffico, dello sport e del benessere in senso lato. Chi è lo psicologo - psicoterapeuta? Lo Psicologo abilitato all'esercizio della Psicoterapia è in possesso di una specifica specializzazione in Psicoterapia, formazione post - universitaria di quattro anni. La Legge 56/89 regola l'esercizio dell'attività psicoterapeutica, con l'art. 3: "L'esercizio dell'attività psicoterapeutica è subordinato ad una specifica formazione professionale, da acquisirsi, dopo il conseguimento della laurea in psicologia o in medicina e chirurgia, mediante corsi di specializzazione almeno quadriennali che prevedano adeguata formazione e addestramento in psicoterapia, attivati ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 10 marzo 1982, n. 162, presso scuole di specializzazione universitaria o presso istituti a tal fine riconosciuti con le procedure di cui all'articolo 3 del citato decreto del Presidente della Repubblica. Agli psicoterapeuti non medici è vietato ogni intervento di competenza esclusiva della professione medica." Cosa fa lo psicologo - psicoterapeuta? Lo Psicologo che esercita anche l’attività di Psicoterapeuta ha una specifica specializzazione di almeno 4 anni dopo la laurea. Lo psicoterapeuta si specializza scegliendo il suo percorso formativo tra diverse scuole che adottano specifici modelli della mente e del suo funzionamento, del comportamento e delle relazioni (es. modello cognitivo - comportamentale, modello sistemico familiare, modello psicodinamico, ecc.) La competenza comune che contraddistingue questo percorso di specializzazione permette allo psicoterapeuta di offrire al paziente (o cliente) un percorso di cura per affrontare le diverse forme di sofferenza psicologica, da quella più lieve a quella più grave. Chi è lo psichiatra? Nell'ordinamento italiano lo psichiatra è un laureato in medicina e chirurgia con specializzazione post - lauream in psichiatria, quindi è prima di tutto un medico: può prescrivere farmaci generici e/o psicofarmaci con regolare ricetta medica e richiedere e valutare esami clinici (EEG, TC, PET, MRI). Il Medico specialista in Psichiatria è anche, a volte (dipende dalla scuola di specializzazione frequentata), abilitato, previa richiesta formale di annotazione in apposito elenco presso il proprio Ordine Provinciale di riferimento, all'esercizio della Psicoterapia, differentemente dagli Psicologi che, per poter esercitare la Psicoterapia, devono ottenere una specializzazione specifica. CONTROLLATE SEMPRE CHE IL PROFESSIONISTA A CUI VI RIVOLGETE SIA ISCRITTO AL RELATIVO ALBO PROFESSIONALE, NE VA DELLA VOSTRA SALUTE! Lo schema interpersonale è una struttura procedurale intrapsichica, una rappresentazione soggettiva del destino a cui andranno incontro i nostri desideri nel corso delle relazioni con gli altri. E' una struttura consolidatasi nel tempo e derivante da innumerevoli esperienze di apprendimento, da quelle precoci a quelle più recenti delle relazioni tra pari, tra colleghi, sentimentali, che sono state generalizzate.
Lo schema si articola a partire da un desiderio guidato da immagini di sé che tendono a prevedere se quel desiderio sarà soddisfatto o meno; il desiderio attiva piani o procedure volti alla sua soddisfazione di tipo "se...allora..." che tipicamente elicitano una risposta dell'Altro. Tale risposta genera una risposta del Sé alla risposta dell'Altro di tipo emotivo, comportamentale e cognitivo. Nei disturbi di personalità gli schemi sono attivati con facilità e spesso generano emozioni intense e disregolate, difficili da modulare perché sono difficili da mettere in discussione gli assunti che ne sono alla sorgente. Gli schemi interpersonali non sono, quindi, letture sensibili di quello che effettivamente accade nelle relazioni, essi generano interpretazioni rigide e disfunzionali, impedendo visioni alternative. Questa modalità di porsi indurrà nell'Altro risposte che facilmente confermeranno lo schema. Nei pazienti con disturbi di personalità le rappresentazioni si sé più comuni sottostanti al raggiungimento dei desideri si ricollegano alle seguenti credenze di base: non amabile, non adeguato, difettoso, immeritevole, di scarso valore, impotente, paralizzato, colpevole, incompetente, diffidente, tradito e onnipotente. Tra le tipiche rappresentazioni dell'altro vi sono le credenze: altro minaccioso, rifiutante, abusante, ipercritico, controllante, inetto, incapace, ingannevole, meritevole di punizione, ideale. La rappresentazione disfunzionale del sé contenuta nello schema patogeno è il motivo alla base della sofferenza o disfunzione sociale per cui il paziente comincia una terapia, mentre la rappresentazione del sé funzionale è alla base della speranza del paziente di trovare un partner relazionale, a partire dal terapeuta, che lo faccia sentire amabile o valido. Bibliografia: G. Dimaggio, A. Montano, R. Popolo, G. Salvatore - "Terapia metacognitiva interpersonale dei disturbi di personalità" - Raffaello Cortina Editore Vi siete mai chiesti quali sono i più grandi rimpianti di una persona in punto di morte? Beh...un'infermiera australiana ha raccolto le testimonianze di diversi pazienti ricoverati presso l'ospedale dove lavora poco prima del fatidico evento.
Ecco la classifica: 5. Vorrei essere stato capace di rendermi più felice. "Questo è un sorprendentemente comune a tutti. Molti non si rendono conto, finché non è tardi, che la felicità è una scelta. Sono rimasti bloccati nelle loro abitudini e nella routine. Il cosiddetto 'comfort' di familiarità si è espanso anche alle loro emozioni, perfino ad un livello fisico. La paura del cambiamento li fa fingere con gli altri e mentire a se stessi, convincendosi di essere contenti, quando nel profondo, non desideravano che ridere a crepapelle e un po’ di infantilità nella loro vita. " 4. Vorrei esser rimasto in contatto con i miei amici. "Spesso non sono riusciti ad apprezzare quale privilegio magnifico fosse avere dei vecchi amici se non nelle loro ultime settimane e non sempre era stato possibile rintracciarli. Molti erano così concentrati sulle proprie vite che hanno perso per strada delle amicizie d'oro nel corso degli anni. Molti rimpiangevano profondamente di non aver dato alle amicizie il tempo e lo sforzo che si meritavano. Ognuno sente la mancanza dei propri amici quando sta morendo." 3. Vorrei aver avuto il coraggio di esprimere i miei sentimenti. "Molte persone sopprimono i loro sentimenti in modo da mantenere il quieto vivere con gli altri. Di conseguenza, si accontentano di un’esistenza mediocre e non diventano mai chi erano realmente in grado di divenire. Come risultato, amarezza e risentimento diventano delle malattie che si sviluppano dentro. " 2. Vorrei non aver lavorato così duramente. "Questo è venuto fuori da ogni paziente di sesso maschile che ho assistito. Si sono persi l’infanzia dei loro figli e la compagnia dei propri partner. Anche alcune donne hanno menzionato questo rimpianto, ma come se fossero di una vecchia generazione, molti dei pazienti di sesso femminile non erano stati capifamiglia. Tutti gli uomini che ho curato hanno rimpianto profondamente l’aver trascorso così tanto della loro esistenza a dedicarsi sfrenatamente al lavoro. " 1. Vorrei aver avuto il coraggio di vivere una vita come volevo io, non quella che gli altri si aspettavano da me. “Questo il rammarico più comune per tutti. Quando le persone si rendono conto che la loro vita è quasi finita e ripensano ad essa tirando le somme, è facile rendersi conto di quanti sogni sono rimasti insoddisfatti. La maggior parte delle persone non aveva realizzato nemmeno la metà dei loro sogni e doveva morire con la consapevolezza che era a causa di scelte che aveva compiuto. La salute offre una libertà di cui in pochi si rendono conto, fino a quando non la perdono.” Esistono alcuni pregiudizi sul sonno che, se creduti veri, possono portare alcune persone a sviluppare insonnia.
Vediamone insieme alcuni. BISOGNA DORMIRE 8 ORE E' una credenza infondata e spesso dannosa. Si tratta di un pregiudizio pericoloso perché può portare soggetti che hanno bisogno di solo quattro o cinque ore di sonno a ritenersi "malati" e a comportarsi come tali: sforzarsi di dormire di più, assumere farmaci, evitare di "affaticarsi". Non è malattia dormire cinque ore, come non è malattia dormirne nove o dieci. I "dormitori brevi" sono persone che dormono poco ma non lamentano difficoltà nell'addormentamento, affaticabilità, problemi di concentrazione o irritazione il giorno dopo. Hanno un'architettura del sonno densa di sonno REM e di stadi 3 e 4. NON DORMIRE UNA NOTTE PUO' PROVOCARE DANNI Chi non dorme per lunghi periodi, in realtà, fa dei "microsonni" che compensano in buona parte il sonno "perso". DEPRIVAZIONE DI SONNO E' assolutamente vero che una situazione specifica di deprivazione di sonno produce un calo delle nostre prestazioni cognitive. Ma è altrettanto vero che le condizioni di un tipico paziente sofferente d'insonnia è così diversa e per nulla assimilabile ad un effettiva condizione di deprivazione di sonno. Nella condizione d'insonnia cronica il nostro organismo dispone infatti di incredibili risorse di adattamento. Altrettanto erronea è la convinzione che il fatto di aver dormito bene influisca positivamente sulle nostre prestazioni del giorno dopo. Tale rapporto è costruito dalle nostre convinzioni soggettive. IL SONNO PERSO VA RECUPERATO E' inutile sforzarsi di dormire di più senza avvertirne il bisogno, ma solo per "recuperare" una notte in bianco. Ha senso dormire a piacimento la domenica, quando se ne avverta il bisogno. Non ha senso invece "sforzarsi" di dormire di più. Riassumendo molte delle preoccupazioni delle persone che dormono poco o dormono male sono infondate e derivano da pregiudizi e credenze erronee circa il sonno. Il "bisogno" di sonno varia moltissimo da persona a persona ed esistono grandi differenze nel numero di ore che le persone dormono abitualmente; converrà dunque dormire quanto basta per sentirsi riposati al risveglio, senza sforzarsi di dormire di più. Dormire poco abitualmente non compromette la lucidità e le facoltà mentali e anche i "dormitori brevi" possono essere efficienti, geniali e creativi. L'idea che si debba dormire proprio otto ore non ha fondamento scientifico e non è altro che una superstizione dell'epoca delle nostre nonne. Una deprivazione occasionale di sonno non va considerata un evento drammatico. Una deprivazione occasionale di sonno può influenzare alcune funzioni cognitive, ma in misura troppo circoscritta e modesta per avere conseguenze pratiche di rilievo. Non serve darsi pena di "recuperare" una perdita di sonno, il meccanismo del sonno è sufficientemente intelligente da provvedere da sé a compensare eventuali debiti di sonno. Non è affatto vero che più a lungo si rimane a letto più ci si alza in forma ed efficienti. Bibliografia: E. Sanavio - "Come vincere l'insonnia" - Giunti Vi pubblico una ricerca esplorativa sul Pensiero desiderante nel Binge Eating Disorder. Spesso si sente dire, a volte anche da professionisti del settore, che avere un disturbo specifico dell'apprendimento, in particolar modo la dislessia, sia uno svantaggio...quasi un handicap. In realtà, in questo articolo, volevo parlarvi dei VANTAGGI di essere dislessico...avete letto bene, vantaggi!
Le persone dislessiche riescono più facilmente ad avere una visione d'insieme, è come se mettendo un puzzle davanti ad un dislessico riesca a capire cosa raffigura (ovviamente non i minimi dettagli) prima di comporlo. Da ciò ne deriva che hanno una percezione globale, riescono a "leggere" le situazioni in modo più ampio. Hanno anche la capacità di cogliere più facilmente gli elementi fondamentali di un discorso o di una situazione (per cui non è facile raggirare un dislessico attraverso l'uso di fiumi di parole...eheheheh). Ragionano in modo dinamico per cui riescono a vedere connessioni inusuali che altri difficilmente riescono a sviluppare e questo è un pregio, non un difetto perché non ragionano come tutti! Memorizzano più facilmente per immagini e sono in grado di vedere le cose da più prospettive. Oggi si parla molto di multi-tasking...beh...i dislessici percepiscono ed apprendono in maniera multi-dimensionale, usando tutti i sensi ed elaborano le informazioni in modo globale anziché in sequenza...più multi-tasking di così. Sono persone molto creative, creano e sviluppano facilmente nuove idee e soluzioni per cui si trovano a loro agio in ambienti dinamici, in continuo cambiamento, in cui riescono a sviluppare idee e a fare previsioni...sarà per questo che la scuola ha difficoltà con loro, non riesce a stare al passo?! Iniziamo col dire che non è possibile parlare di dissociazione senza parlare di trauma visto che i due concetti sono strettamente interconnessi.
Partiamo dalla definizione di trauma psicologico secondo il DSM: "L'esperienza personale diretta di un evento che causa o può comportare morte o lesioni gravi, o altre minacce all'integrità fisica", è considerato però trauma anche una minaccia alle nostre relazioni significative, continua infatti la definizione con "Un evento che comporta morte, lesioni o altre minacce all'integrità fisica di un'altra persona; o il venire a conoscenza della morte violenta o inaspettata, di grave danno o minaccia di morte o lesioni sopportate da un membro della famiglia o da altra persona con cui si è in stretta relazione". Questa definizione appare però insufficiente a capire come mai alcune persone rimangano traumatizzate da un evento e altre, esposte alla stessa situazione, no. Qui ci viene in soccorso un'ulteriore precisazione: la risposta al trauma comprende "paura intensa, sentimenti d'impotenza o di orrore". L'elemento di percepita totale impotenza appare di cruciale importanza nella stessa definizione di trauma. In questo senso, il trauma è definito come un evento emotivamente non sostenibile per chi lo subisce, meno importante è la gravità oggettiva. La possibilità di reagire efficacemente a una minaccia pone dunque il confine tra un'esperienza estrema e grave ma non necessariamente patogena e il trauma psicologico. Vivere una situazione minacciosa alla quale è impossibile sottrarsi o reagire efficacemente neutralizzandola, e contro la quale non si ottiene sufficiente aiuto o sostegno da altri, genera un senso di sfiducia conseguente all'impotenza, che diventa uno degli elementi clinici più comuni e importanti nei disturbi correlati ai traumi. Anche senso di colpa e vergogna sono due emozioni comuni nelle persone traumatizzate. Esse derivano dalla percezione di mancato controllo della situazione, durante l'evento traumatico, che viene imputato ad una mancanza personale o ad un proprio difetto invece, come sarebbe corretto, alla disattivazione del corpo durante la dissociazione. La dissociazione è un disturbo della coscienza che deriva da quelle intense emozioni di paura e impotenza senza sbocco che provocano un cedimento strutturale della stessa. Ora vedremo le varie forme e i modi di presentarsi della dissociazione utili per saperla riconoscere. Un elenco parziale dei sintomi con cui possono manifestarsi i processi disintegrativi comprende derealizzazione, depersonalizzazione, stati di confusione mentale, stati di trance e possessione, stati di assorbimento e attenzione divisa, amnesia psicogena, ricordi intrusivi, gravi difficoltà nell'organizzare narrazioni autobiografiche coerenti, confusione e alterazione del senso d'identità, stati dell'io multipli e non integrati e gravi difficoltà a regolare gli stati emotivi. Per mettere ordine in questa moltitudine di sintomi, anche sulla base del loro ipotizzabile diverso meccanismo di genesi, è stato proposto recentemente di ripartirli in due categorie: detachment (distacco) e compartmentalizazion (compartimentazione) (Holmes e al. 2005). I sintomi dissociativi di distacco rimandano tutti, direttamente, all'esperienza di sentirsi alienati dalle proprie emozioni (numbing emotivo), dal proprio corpo (depersonalizzazione), dal senso usuale di familiarità di realtà ambientali note (derealizzazione). La forma di coscienza che appare alterata nel distacco o alienazione è quella in prima persona, nota nella scienza cognitiva anche come coscienza fenomenica. Il mondo della coscienza fenomenica è il mondo dei qualia (es. di qualia sono: il sapore di una mela, il profumo di una rosa...esperienza che tutti noi conosciamo ma che non sappiamo descrivere se non approssimativamente), caratterizzato da un'evidente natura qualitativa, preverbale, dei suoi componenti: sensazioni, sentimenti, emozioni e in genere immagini mentali fra le quali un ruolo centrale per la coscienza è svolto dall'immagine corporea (Damasio, 1999). Il primo effetto patogeno del trauma è quello di "far perdere confidenza con l'esperienza interna" (Albasi, 2009). I sintomi dissociativi di compartimentazione riguardano invece la coscienza in terza persona o cognitiva, chiamata anche coscienza di accesso, perché i suoi componenti sono prevalentemente verbali o rappresentati da immagini mentali alle quali si ha accesso cosciente, e spesso deliberato, attraverso la parola. In questo tipo di sintomi, sono impediti i confronti e le connessioni semantiche fra contenuti mentali che normalmente dovrebbero poter entrare simultaneamente nel campo della coscienza. Esempio prototipico è quello dell'amnesia dissociativa in cui un ricordo non è più accessibile a causa del processo dissociativo a differenza delle emozioni associate al trauma che si ripresentano. Esiste anche una forma di dissociazione somatoforme in cui i sintomi dissociativi hanno origine comune in un deficit integrativo di tipo bottom-up, causato dalla mancata integrazione dei dati provenienti dai centri nervosi inferiori, sedi delle afferenze e delle memorie somatoviscerali (bottom), con le capacità rappresentazionali e riflessive della coscienza (up). I sintomi che ne derivano variano da quelli di conversione, in cui sono alterati le funzioni, il controllo e la consapevolezza di alcune parti del corpo, a sindromi dolorose psicogene, a somatizzazioni. Bibliografia: G. Liotti, B. Farina - "Sviluppi traumatici" - Raffaello Cortina Editore P. Ogden, K. Minton, C. Pain - "Il Trauma e il Corpo" - Istituto di Scienze Cognitive Editore |
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2026