14/3/2020 indicazioni per i soccorritori: autoprotezione per soccorritori e sanitari impegnati nell'emergenza coronavisrusRead NowNelle situazioni di maxiemergenza, quando un grave evento critico colpisce una popolazione intera come in questo caso, si viene a creare una condizione di elevata emotività che riguarda l'individuo, la comunità e gli stessi soccorritori.
E’ l’evento critico stesso che causa anche nei soccorritori reazioni emotive particolarmente intense, tali da poter talvolta interferire con le capacità di funzionare sia durante l’esposizione allo scenario che in seguito, per tempi diversi e individuali. Durante la fase operativa puoi sperimentare alcune delle seguenti reazioni:
A fine turno e/o al rientro a casa puoi provare una vasta gamma di emozioni quali tristezza, colpa, rabbia, paura, confusione e ansia. Talvolta, invece, apparentemente non “si sente” nessuna emozione. Possono anche svilupparsi reazioni somatiche come disturbi fisici (mal di testa, disturbi gastro intestinali, ecc.), difficoltà a distendersi e rilassarsi. Vi sono marcate differenze individuali nella comparsa, nella durata e nell’intensità di queste reazioni. Poiché il processo di elaborazione è soggettivo, è possibile che in alcuni compaia solo una di queste reazioni oppure diverse contemporaneamente, in un giorno o in un arco temporale più lungo. L’intervento in soccorso si articola in diverse fasi e ognuna di esse è associata a specifiche reazioni. 1) ALLARME: inizia quando si viene a conoscenza di un evento critico in cui bisogna intervenire. Si può considerare come il primo impatto con l’evento critico. Le reazioni: - fisiche: accelerazione del battito cardiaco, aumento pressorio, difficoltà respiratorie; - cognitive: disorientamento, difficoltà a dare senso alle informazioni ricevute e nel comprendere la gravità dell’evento; - emozionali: ansia, stordimento, shock, inibizione; - comportamentali: diminuzione dell’efficienza, aumento del livello di attivazione, difficoltà di comunicazione. 2) MOBILITAZIONE: rappresenta il momento in cui gli operatori iniziano ad agire sulla scena. In questa fase sono presenti a livelli minori i vissuti e le reazioni della fase precedente. A questi si associano, come fattori di recupero dell’equilibrio, il trascorrere del tempo, il passaggio all’azione finalizzata e coordinata e l’interazione. 3) AZIONE: è il momento in cui l’operatore di soccorso inizia l’intervento di promo soccorso a favore delle vittime. Le emozioni vissute possono essere molteplici e contrastanti tra loro. Le reazioni: - fisiche: aumento del battito cardiaco, della pressione, della frequenza respiratoria, nausea, sudorazione, tremore; - cognitive: difficoltà di memoria, disorientamento, confusione, perdita di obiettività, difficoltà di comprensione; - emozionali: senso di invulnerabilità, euforia, ansia, rabbia, tristezza, sconforto, assenza di sentimenti; - comportamentali: iperattività, aumento dell’uso di tabacco o alcol o farmaci, facilità allo scontro verbale, perdita di efficienza ed efficacia nelle azioni di soccorso. 4) LASCIARSI ANDARE: è il momento che si verifica alla fine del servizio, quando si ritorna alla routine lavorativa e sociale. I contenuti che caratterizzano questa fase sono: - carico emotivo, durante l’azione è stato represso e nel ritorno alla normalità riemerge; - complesso di vissuti, rappresentato dalla separazione con i colleghi e il ritorno alla quotidianità con le relative aspettative. In conclusione, a seconda della fase e della soggettività di ciascun individuo coinvolto nell’operazione di soccorso sono molteplici e differenti le reazioni fisiche, cognitive, emozionali e comportamentali che possono verificarsi. Le reazioni più comuni che possono durare per un periodo di alcuni giorni e/o alcune settimane:
COSA SI PUO’ FARE
PROTEGGERSI PERMETTE DI PROTEGGERE AL MEGLIO TUTTA LA POPOLAZIONE Se le reazioni persistono e non notate un miglioramento è utile rivolgersi a professionisti preparati che, con un breve ciclo di incontri individuali o di gruppo, possono aiutarvi a fronteggiare al meglio il disagio. Gli operatori sanitari impiegati nell’emergenza sono occupati nel fornire supporto e sostegno emotivo alle persone coinvolte come vittime di primo tipo nell’evento. Questo comporta l’insorgere di alcune possibili difficoltà, come ad esempio il coinvolgersi emotivamente nella situazione delle persone o dei parenti colpiti. Fondamentale è la capacità degli operatori di soccorso di imparare a riconoscere e gestire le proprie reazioni nelle varie situazioni di emergenza. In questo caso impossibile non sentirsi travolti dalla sensazione di impotenza e di mancato controllo. In tal senso è indispensabile richiedere un supporto specifico sia durante che dopo il termine della propria attività. L’EMDR L’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) rappresenta, ad oggi, lo strumento principale all’interno delle linee guida dell’OMS per il trattamento del Disturbo da Stress Post - Traumatico. Questo viene utilizzato come strumento di prevenzione nello sviluppo dei possibili disturbi psicologici che possono insorgere a seguito di un evento critico o potenzialmente traumatico. Lo strumento, quindi, risulta essere utili per la gestione e la decompressione delle reazioni peri - traumatiche sia nella popolazione coinvolta sia negli operatori che intervengono nella gestione subito a seguito dell’evento. L’EMDR è stato scoperto e definito da Francine Shapiro nel 1987. La base teorica su cui si fonda è l’Elaborazione Adattiva dell’Informazione. L’obiettivo della terapia attraverso l’utilizzo dell’EMDR è quello di riattivare il processo di auto - guarigione del cervello e desensibilizzare i momenti più disturbanti connessi all’evento critico vissuto. Nel corso degli anni, si sono sviluppati differenti protocolli EMDR standardizzati, validati e attraverso la ricerca scientifica si sono mostrati efficaci per la gestione delle reazioni peri - traumatiche e post - traumatiche. Negli interventi EMDR immediatamente a seguito del verificarsi di un evento potenzialmente traumatico vengono prevalentemente utilizzati il protocollo per un evento critico recente (Shapiro & Laub, 2008) e il protocollo EMDR di gruppo (Jarero & Artigas, 2009). In conclusione l’EMDR può rappresentare uno strumento utile per trasformare un episodio di vita negativo in un episodio positivo, di apprendimento e di miglioramento personale. - Materiale liberamente tratto da dispense fornite dall'Associazione EMDR Italia
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In questi giorni il diffondersi del Coronavirus (COVID-19) è da considerarsi un evento psicologicamente critico impattante nei nostri territori.
E’ importante essere consapevoli del livello di efficienza e prontezza d’intervento delle nostre Istituzioni e reti sanitarie. Sono attivati una serie di Servizi e interventi per rilevare l’andamento della diffusione del virus nonché per la cura dei contagiati in Italia che altri paesi europei non sembrerebbero aver disposto con questa capillarità. Questo è un merito italiano per il forte orientamento al servizio che è stato dato alla sanità pubblica, sicuramente migliorabile ma evidentemente di livello. Sono state prese delle misure cautelari da parte delle Istituzioni molto significative e fortemente protettive per noi cittadini in via preventiva e anche gli ospedali si sono attivati offrendo servizi. Nulla è stato perfetto e tutto è migliorabile ma la reazione c’è stata ed è stata messo in campo tempestivamente e capillarmente. A fronte di una valutazione del rischio sanitario, assistiamo ad una indubbia ed intensa traumatizzazione psicologica individuale e collettiva sulla base della “fama” che il virus ha acquisito. L’evidente traumatizzazione psicologica si è evidenziata su due livelli: sia personale, per le persone direttamente colpite e per i loro famigliari, che collettiva, nel rispecchiamento e nelle immagini che provengono dall'angoscia generale. La dinamica che si sta presentando è di un passaggio dal funzionamento del nostro sistema nervoso Ventrovagale (livello di capacità riflessive e logiche) al sistema di Attacco e Fuga in cui è prioritaria l’azione difensiva disconnessa dalle capacità più evolute del sistema Ventrovagale. Tale passaggio si rileva per esempio dai supermercati con scaffali svuotati, dai negozi poco affollati, dalle persone di origine cinese anche bambini che vengono isolate o addirittura maltrattate, corsa alle mascherine e disinfettanti, ecc. Le conseguenze emotive e psicologiche della traumatizzazione posso essere alleviate parlando con uno psicologo che ci può aiutare ad elaborare il momento e seguendo i consigli pratici elencati sotto. CONSIGLI PRATICI PER I CITTADINI 1) Privilegiamo come fonti di informazioni soprattutto i canali ufficiali. - Ministero della Salute: http://www.salute.gov.it/nuovocoronavirus - Istituto Superiore di Sanità: https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/ Nei momenti di emergenza in cui la paura e l‘irrazionale inevitabilmente rischiano di prendere il sopravvento, bisogna prendersi cura di sé e non mettersi in condizione di esporsi a informazioni non adeguate e non qualificate incorrendo in fake news o notizie emozionalmente cariche di vissuti ma non basate su dati oggettivi. 2) Scegliere 2 momenti al giorno per informarsi e il canale attraverso il quale si vuole farlo. L’esposizione continua alla mole di informazioni via web, radio e TV fa rimanere in stato perennemente eccitatorio il nostro sistema di allerta e paura. Per questo meglio scegliere uno o due momenti al giorno nei quali informarsi. 3) Seguire i consigli sulle norme di igiene indicate dal Ministero della Salute. 4) Non interrompere per quanto possibile la propria routine. In contesti emergenziali bisogna ancorarsi a ciò che è certo, noto e prevedibile. Continuare il lavoro e le proprie abitudini laddove possibile. Rispetta sempre le norme di sicurezza vigenti. 5) Attività fisica ed esporsi all’aria aperta anche da casa è importantissimo (balcone, finestra aperta al sole, giardino). Scaricare le tensioni attraverso “il fare” permette un migliore riposo notturno. 6) Riposarsi adeguatamente. Attività rilassanti serali, meglio non vedere notiziari o speciali sul Coronavirus prima di addormentarsi per non scivolare nel sonno con emozioni negative o con senso di allerta. 7) Mangiare nel modo più regolare possibile e bere acqua. Mangiare molta frutta, verdura e alimenti rafforzativi del sistema immunitario. Possiamo combattere attivamente il Coronavirus rendendo più sano e forte il nostro organismo. 8) Parlare e passare del tempo con la famiglia e gli amici. Avere restrizioni di movimento NON significa annullare la socializzazione: utilizziamo videochiamate, Skype e insegniamo ai più anziani come fare per non rimanere "isolati nell'isolamento". 9) Parlare dei problemi con qualcuno di cui ci si fida. Scegliere le persone con cui avere un confronto empatico e costruttivo. 10) Fare attività che aiutano a rilassarsi: yoga, training autogeno, meditazione, leggere, giardinaggio, ecc. 11) Stacca la spina! Ricordati di parlare di altro, distrarsi e uscire dal loop di discorsi angoscianti e catastrofisti serve a rafforzarci (ansia e rabbia costanti indeboliscono il sistema immunitario). Vedi anche il seguente articolo per capire quelle che possono essere reazioni normali in questi casi: - Disturbo da Stress Post-traumatico In questo post vorrei provare a spiegarvi, in parole semplici, qual è l'ipotesi più plausibile sui meccanismi di funzionamento dell'EMDR. Per fare questo, dobbiamo prima capire come funziona l'integrazione delle memorie durante il sonno, in quanto il meccanismo di elaborazione del trauma è simile a ciò che avviene alle informazioni che elaboriamo mentre dormiamo. Come si può notare dalla figura sopra, l'EMDR agisce in maniera simile alla fase di sonno non-REM. La memoria episodica traumatica ancora frammentata è ritenuta nell’Ippocampo e nell’Amigdala senza integrazione contestuale. L’integrazione della memoria necessita la codifica nella corteccia associativa per assegnarle un ruolo in un contesto più ampio e “imparare dall’evento". La stimolazione bilaterale durante l’EMDR riproduce le condizioni neurofisiologiche favorevoli, come nel sonno non-REM (ciò si può notare dal tracciato EEG iniziale), a che la memoria episodica si integri nella corteccia associativa. La memoria episodica traumatica è indebolita e quindi rimossa dall’Ippocampo (M. Pagano, 2012). Bibliografia: R. Sitckgold, J.A. Hobson, R. Fosse - "Sleep, Learning, and Dreams: off-line Memory Reprocessing" - Science 2001 vol. 294 M. Pagano, G. Di Lorenzo, AR. Verardo, G. Nicolais, I. Monaco, et al. - "Neurobiological Correlates of EMDR Monitoring - An EEG Study" - Plos|One 2012 Nella figura sopra si vede come viene elaborato un evento durante il sonno. Tutte le informazioni passano per la corteccia somato-sensoriale per arrivare ad averne una rappresentazione percettiva conscia, dopodiché è necessario formare una memoria dell'evento (il ricordo). La formazione iniziale della memoria episodica si ha nell'Ippocampo mentre le associate emozioni vengono immagazzinate nell'Amigdala, da queste due aree, l'informazione deve essere elaborata e integrata nella memoria semantica corticale per dare un senso all'evento (un contesto), per essere integrato nella "storia" di ognuno di noi. Quest'ultimo passaggio avviene durante il sonno, in particolare durante il sonno non-REM (ad onde lente 1-3 Hz). In questa fase viene "liberato spazio" nell'Ippocampo, che quindi è libero di immagazzinare altre informazioni, e l'evento viene trasferito alla memoria semantica corticale dove, durante il sonno REM (4-6 Hz), viene consolidato e integrato (R. Sitckgold ed altri, 2001).
Cosa avviene invece durante un trauma? Le informazioni immagazzinate nell'Ippocampo e nell'Amigdala restano bloccate, non vengono trasferite alla memoria semantica corticale, rimangono quindi senza contesto e non vengono integrate. Ciò avviene perché un trauma modifica la normale omeostasi interna del Sistema Limbico, a cui appartengono per altro Ippocampo ed Amigdala, ed in conseguenza di ciò saltano le regolazioni che permettono l'elaborazione dell'evento (in particolare divengono deficitari i meccanismi di controllo sull'Amigdala che, priva di questi, continua a scaricare su tutto il cervello). Da qui i sintomi di iperattivazione (Amigdala che non cessa la sua attività), calo della concentrazione, difficoltà mnestiche, immagini intrusive (l'Ippocampo non viene liberato per poter immagazzinare altro). Come agisce quindi l'EMDR? 4/8/2014 Interviste a personaggi importanti della psicoterapia cognitivo comportamentale e nonRead NowCinque viedointerviste fatte dalla redazione di State of Mind a personaggi importanti nel panorama italiano della psicoterapia: Gianni Liotti, Antonio Semerari, Giancarlo Dimaggio, Isabel Fernandez e Francesco Mancini. Il Ruolo della Terapia di Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR) nella Medicina: Affrontare i Sintomi Fisici e Psicologici derivati dalle Esperienze di Vita Avverse
Abstract Background: Un corpus ormai considerevole di ricerche pubblicate, documenta che le esperienze di vita avverse possono contribuire allo sviluppo sia di una patologia psicologica, sia biomedica. La terapia di Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR) è un approccio validato empiricamente per il trattamento del trauma e di quelle esperienze di vita negative che comunemente si incontrano nella pratica medica. Gli esiti terapeutici positivi ottenuti senza assegnare compiti a casa o fornire descrizioni dettagliate dell’evento disturbante, offrono alla comunità medica un approccio terapico efficace che consente di coprire molte aree di applicazioni. Metodi: E’ stata effettuata una rassegna di tutti gli studi randomizzati e delle revisioni cliniche che hanno esaminato la terapia EDMR nel trattamento dei vissuti avversi che possono essere causa sia di disturbi somatici, sia psicologici. Tra questi, sono stati presi in esame i recenti studi che hanno esplorato la componente oculomotoria della terapia, ritenuta fattore causale del rapido miglioramento accreditato all’approccio EMDR. Risultati: 24 trials controllati randomizzati confermano gli effetti positivi della terapia EMDR nel trattamento del trauma emotivo e di altre esperienze di vita avverse pertinenti alla pratica clinica. 7 su 10 studi hanno riportato che la terapia EMDR è più rapida e/o più efficace della terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma. 12 studi randomizzati volti ad indagare la componente oculomotoria, hanno confermato una diminuzione rapida nelle emozioni negative e/o nella vividezza delle immagini disturbanti, con altri 8 studi che riportano numerosi effetti sui ricordi. Ulteriori valutazioni confermano che la terapia EMDR può alleviare numerosi problemi somatici. Conclusioni: La terapia EMDR fornisce ai medici e ad altri clinici un approccio efficace per affrontare sintomi psicologici e fisiologici derivanti da esperienze di vita avverse. I medici dovrebbero quindi valutare nei pazienti i fattori di vita che possono aver contribuito alle manifestazioni cliniche. Introduzione La Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR) è un approccio psicoterapico validato empiricamente. Il personale medico può somministrare questa terapia nel trattamento delle sequele conseguenti al trauma psicologico e ad altre esperienze di vita negative. La possibilità di trattare rapidamente i ricordi non elaborati associati a tali esperienze, ha implicazioni importanti per la comunità medica. Questi ricordi potrebbero essere sottostanti ai diversi problemi psicologici, disturbi fisici indotti dallo stress e ad altri sintomi medici non sempre chiari, che spesso affliggono il paziente e i suoi familiari. L’efficacia riscontrata frequentemente della terapia EMDR nell’ottenere un miglioramento considerevole in tempi brevi, è una questione centrale per i problemi attuali inerenti alla pratica medica, come ad esempio l’aumento del numero di pazienti e i costi del servizio sanitario. Le procedure della terapia possono essere svolte da un personale medico qualificato per migliorare i livelli di comfort e di funzionalità nel gestire quei casi più difficili che si presentano nella pratica clinica di tutti i giorni. La terapia EMDR è stata introdotta nel 1989 con la pubblicazione di uno studio controllato randomizzato (RCT) che valutava i suoi effetti su vittime di traumi. Nello stesso anno, sono stati pubblicati il primo RCT sulla terapia cognitivo-comportamentale focalizzato sul trauma (CBT) e uno sulla terapia psicodinamica. Nel 2008, un istituto di medicina ha affermato che era necessario fare più ricerca per determinare l’efficacia dell’EMDR, della terapia cognitiva e della farmacoterapia nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico (PTSD). La terapia psicodinamica e la ipnoterapia non sono state prese in considerazioni per la mancanza di evidenze rilevanti (uno studio ciascuna). Tuttavia, da quel momento in poi, sono stati pubblicati successivi RCT sulla terapia EMDR effettuati con soggetti che presentavano una diagnosi di un PTSD. Numerose organizzazioni, inclusa la American Psychiatric Association, il Dipartimento della Difesa, e l’Organizzazione Mondiale della Sanità, raccomandano la terapia EMDR come trattamento efficace per le vittime di traumi. Sebbene alcune meta-analisi riportano effect sizes della terapia EMDR comparabili con quelli ottenuti della CBT, ed entrambe siano considerate altamente efficaci nel ridurre i sintomi PTSD, esistono comunque differenze significative tra i due trattamenti. Come rilevato dalla Guidelines for the Management of Conditions That Are Specifically Related to Stress dell’OMS 2013, nonostante entrambe le terapie vengano raccomandate per il trattamento PTSD nei bambini, adolescenti e adulti, similmente alla CBT focalizzata sul trauma, la terapia EMDR mira a ridurre il disagio soggettivo e a rafforzare le cognizioni adattive associate all’evento traumatico. Tuttavia, l’EMDR non richiede a) descrizioni dettagliate dell’evento, b) la disputa delle credenze, c) l’esposizione prolungata oppure d) eseguire compiti a casa. Ventinove RCT hanno esaminato la terapia EMDR per il trattamento del trauma. Esclusi RCT che sono stati giudicati dalla International Society for Traumatic Stress Practice Guidelines Taskforce come incompleti per non aver fornito sufficienti dosi di trattamento, buona aderenza o entrambe le cose, i restanti 25 studi hanno fornito una migliore conoscenza di base. 24 RCT confermano l’utilità della terapia EMDR nel trattamento di diverse popolazioni traumatizzate (vedi meta-analisi citata sopra per una lista completa della maggior parte degli studi e critiche). 7 su 10 RCT hanno mostrato che la terapia EMDR è più rapida o comunque superiore alla CBT. Uno studio soltanto ha riportato punteggi superiori nella CBT in alcune misurazioni. Quest’ultimo inoltre, è l’unico RCT (su 25) a riportare una condizione di controllo superiore all’EMDR. Mentre la terapia EMDR richiedeva solo 8 sedute standard e nessun compito a casa, il trattamento CBT era molto più complesso e richiedeva 4 sedute di esposizione immaginativa (descrivendo il trauma) e 4 sedute con l’assistenza del terapeuta durante un’esposizione in vivo (cioè, recarsi fisicamente presso un luogo disturbante), oltre a circa 50 ore di esposizione immaginativa e compiti a casa di esposizione in vivo. Le condizioni della terapia EMDR prevedevano solo 8 sedute standard e nessun compito. Inoltre, con particolare riferimento alla pratica medica, è rilevante lo studio condotto presso la Kaiser Permanente, il quale mostra come il 100% delle vittime con trauma singolo e il 77% delle vittime multi-traumatizzate, non presentavano più un PTSD dopo una media di sei sedute di terapia EMDR della durata di 50 minuti, ottenendo un effect size significativo nel confronto pre-post-trattamento (Cohen’s d = 1.74). Questo risultato è simile ad altri due RCT che hanno dimostrato che dopo tre sedute EMDR della durata di 90 minuti ciascuna, tra l’84 e 90% delle vittime con trauma singolo, non era più presente una diagnosi di PTSD. Più recentemente, uno studio finanziato dal National Institute of Mental Health ha confrontato gli effetti di 8 sedute di terapia EMDR con 8 settimane di trattamento con fluoxetina. L’EMDR ha riportato punteggi superiori nei miglioramenti dei sintomi PTSD e della depressione. Al termine della terapia, il gruppo EMDR ha continuato a migliorare, mentre i soggetti del gruppo trattato con fluoxetina, nonostante un post-test asintomatico, tornarono ad essere sintomatici. Al follow-up, 91% del gruppo trattato con EMDR non presentava più sintomi ascrivibili ad un PTSD, rispetto al 72% del gruppo trattato con fluoxetina. La terapia EMDR è un approccio a 8 fasi costituito da protocolli e procedure standardizzati. Le otto fasi e il protocollo a tre approcci agevolano la valutazione completa del paziente, la sua preparazione e la rielaborazione di a) eventi passati che hanno inciso sullo sviluppo della patologia, b) attuali situazioni stressanti e c) sfide future. Una procedura usata durante le fasi di rielaborazione prevede la stimolazione dell’attenzione duale attraverso i movimenti oculari bilaterali, tamburellamenti o suoni. I movimenti oculari sono stati oggetto di studi scrupolosi e sono stati messi in discussione un decennio fa in una meta-analisi che valutava gli effetti del trattamento con e senza la componente oculomotoria. Tuttavia, le linee guida pubblicate dalla International Society for Traumatic Stress Studies hanno concluso che tali studi erano imperfetti e portavano poche evidenze conclusive, poiché condotti su popolazioni inadeguate, con dosi di trattamento insufficienti e privi di potere statistico. Successivamente, 20 RCT hanno indicato effetti positivi derivanti dalla componente oculomotoria. Dodici RCT hanno dimostrato una diminuzione immediata nello stato di arousal, nelle emozioni negative, e/o nelle vividezza delle immagini e gli altri 8 confermano effetti aggiuntivi sui ricordi, inclusi un’aumentata flessibilità attentiva, la capacità di recupero dei ricordi, e il discernimento di informazioni vere. Una recente meta-analisi ha riportato che esiti rilevanti sono riscontrabili sia negli studi clinici, con un effect size moderato (Cohen’s d = 0.41), sia negli esperimenti di laboratorio con un effect size maggiore (Cohen’s d = 0.74). Tre ipotesi dominanti relative ai meccanismi di azione della terapia EMDR validate dalla ricerca, riportano che i movimenti oculari a) mettono alla prova la memoria di lavoro, b) elicitano una risposta orientativa e c) si collegano agli stessi processi che si attivano durante la fase REM del sonno. Fattori esperienziali contribuenti alla patologia La terapia EMDR è basata sul modello dell’Elaborazione Adattiva dell’Informazione (AIP). Sviluppato nei primi anni 90, questo modello postula che, ad eccezione dei sintomi causati da deficit organici, intossicazione o ferite, i ricordi non elaborati relativi alle prime esperienze di vita sono alla base dei disturbi di salute mentale. E’ probabile che un elevato livello di arousal dovuto agli eventi di vita stressanti, blocchi nella rete mnestica quei ricordi associati alle emozioni originarie, alle sensazioni fisiche e alle credenze. I flashback, gli incubi e i pensieri intrusivi tipici del PTSD, sono un esempio principe di quei sintomi che derivano dall’attivazione di questi ricordi. Come indicato dal modello AIP, un’ampia gamma di esperienze di vita avverse può essere immagazzinata in maniera disfunzionale, fornendo quindi la base per lo sviluppo di diverse sintomatologie che includono risposte affettive, cognitive e somatiche negative. Una rielaborazione adeguata di questi ricordi cui si ha accesso tramite il protocollo a tre approcci della terapia EMDR, conduce ad una risoluzione e ad un funzionamento adattivo. Si suppone che la rielaborazione delle esperienze target va a trasformare un ricordo implicito ed episodico all’interno dei sistemi di memoria esplicita e semantica. Le prime emozioni negative, le sensazioni fisiche e le credenze vissute originariamente, vengono alterate man mano che il ricordo target viene integrato attraverso informazioni più adattive. Ciò che è utile viene appreso e immagazzinato in forma di informazioni affettive, somatiche e cognitive appropriate. Ne consegue che l’esperienza di vita stressante diventa una fonte di forza e resilienza. A sostegno dei principi postulati dal modello AIP, che conferiscono un ruolo primario alle esperienze di vita nello sviluppo della patologia, la ricerca mostra come siano anche le esperienze comuni di vita (ad esempio problemi relazionali, problemi con lo studio o il lavoro) la causa di numerosi sintomi da disturbo da stress post-traumatico, alla pari di un trauma maggiore. Quindi, pazienti che presentano un disturbo d’ansia, depressione, ipervigilanza, rabbia frequente, ecc. dovrebbero esplorare le proprie esperienze avverse che contribuiscono alla disfunzione attuale. Due RCT hanno testato l’efficacia della terapia EMDR nel trattare esperienze di vita disturbanti che non includevano i criteri necessari per una diagnosi di PTSD. Entrambi gli studi hanno riportato effetti di trattamento positivi in 3 sedute. Uno di questi studi ha utilizzato un campione misto, riportando una diminuzione comparabile tra soggetti, sia che avessero i criteri di inclusione per un PTSD, sia che non li avessero. Le 3 sedute di terapia EMDR hanno riportato nell’84% dei casi una remissione dalla diagnosi PTSD, con un significativo effect size nel confronto pre-post-trattamento (Cohen’s d = 1.69). La rapidità con cui la terapia EMDR tratta i ricordi non elaborati relativi a esperienze di vita disturbanti, permette applicazioni multiple nella pratica medica, poiché questi ricordi sono stati identificati come alla base di un’ampia gamma di sintomi clinici. La ricerca ha rivelato molte implicazioni per il trattamento EMDR nella salute mentale. Ad esempio, severe punizioni fisiche, [es: spingere, afferrare, spintonare, schiaffeggiare, picchiare] seppur in assenza di [più grave] maltrattamento infantile, sono correlate a disturbi dell’umore, ansia, abuso/dipendenza di sostanze e disturbi di personalità in un campione rappresentativo di una popolazione. Ulteriori ricerche dimostrano che l’esposizione a eventi stressanti è correlata a problemi comportamentali di tipo socio-emozionali e deficit cognitivi. Questi studi sottolineano l’importanza nel valutare attentamente nei pazienti l’eventuale presenza di esperienze di vita avverse. E’ molto importante nel trattamento di bambini identificare le esperienze interpersonali, incluse le eventuali trascuratezze genitoriali, il bullismo e vissuti di umiliazioni, che potrebbero contribuire a problemi come l’ansia, la scarsa concentrazione, scoppi d’ira, mancanza d’attenzione e impulsività e portare ad una errata diagnosi di un disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Un percorso di trattamento con la terapia EMDR potrebbe alleviare gli effetti dei contributi esperienziali e aiutare a valutare se i farmaci sono davvero necessari. Vanno valutati anche eventuali disturbi del sonno come insonnia, incubi e terrori notturni, poiché anche la qualità del sonno può beneficiare dalla rielaborazione dei ricordi. Sebbene questi studi abbiano enormemente contribuito alle nostre conoscenze di base, la ricerca più importante che ha rilevato il ruolo dei contributi esperienziali nel determinare sia i problemi fisici, sia mentali, è lo Adverse Childhood Experiences Study (ACE). Questo studio esamina più di 17.000 membri adulti del programma della Kaiser Permanente Medical Care e ha riportato un’elevata relazione dose-risposta tra il livello di esposizione all’abuso o della trascuratezza genitoriale nell’infanzia, e i fattori di rischio multipli per la causa di morte negli adulti. Le implicazioni per un trattamento medico e psicologico combinato sono importanti sia per la prevenzione, sia per la cura. Quindi, l’applicazione della terapia EMDR nel trattamento del paziente, l’identificazione delle esperienze di vita avverse sottostanti ai sintomi attuali e l’elaborazione adattiva dei ricordi, contribuiscono significativamente ad una pratica clinica efficace. Approccio della terapia EMDR In base al modello AIP, le esperienze attuali si associano a reti mnestiche già consolidate e possono attivare emozioni non elaborate, sensazioni fisiche e credenze inerenti ad esperienze di vita avverse immagazzinate in tempi precedenti. In questo modo, quando il passato diventa presente e i pazienti reagiscono in maniera disfunzionale, ciò è dovuto al fatto che la loro percezione della situazione attuale viene dipinta dai ricordi non elaborati. La concettualizzazione AIP fornisce la base per una valutazione completa del quadro clinico, la selezione dei targets per il trattamento e le procedure usate durante la rielaborazione. Diversamente dalla CBT, la quale prevede un’attenzione focalizzata e prolungata sull’evento disturbante, la rielaborazione EMDR promuove processi associativi che rendono palesi le connessioni intricate dei ricordi attivati dalle esperienze di vita attuali. La trascrizione di una seduta di una paziente che ha richiesto un trattamento per un PTSD dopo un terremoto, mostra che è l’esperienza di trascuratezza in casa durante la sua infanzia a rendere conto dei suoi sintomi attuali (vedi: Partial Transcript of EMDR Therapy Session, disponibile online: www.thepermanentejournal.org/files/Winter2014/EyeMovement.pdf). Si osserva l’emergere spontaneo di un insight che collega il trauma passato a quello presente, e ne consegue un cambiamento rapido nella risposta affettiva e cognitiva. In particolare, si rileva la sua emergente capacità di riconoscere che alla base dei suoi problemi psicosomatici, ci sono i suoi sentimenti di impotenza vissuti da bambino. Una diminuzione così rapida nella sensazione soggettiva di disagio in una singola seduta di terapia EMDR è già stata riportato in numerosi RCT. Un percorso breve di terapia EMDR si è mostrato efficace nei casi di neuropatia, come anche nei casi di disturbi dermatologici legati allo stress quali le dermatiti atopiche, psoriasi, acne escoriata e orticaria generalizzata. E’ importante sottolineare che, mentre i trattamenti per il trauma CBT prevedono una a due ore di compiti a casa per ottenere effetti positivi, la terapia EMDR non ne utilizza alcuni. Come riportato in uno studio controllato finanziato dalla National Institute of Mental Health, “un’implicazione clinica potenziale è che l’EMDR pare sia stata altrettanto efficace nel suo complesso, nonostante una più scarsa esposizione [al ricordo traumatico] e in assenza di compiti a casa”. Tutto ciò rende la terapia EMDR facilmente praticabile per i servizi di riabilitazione fisica. Uno studio RCT ha esaminato pazienti con diagnosi di un PTSD a seguito di un evento cardiovascolare maggiore, confrontando un gruppo trattato con 8 sedute di terapia EMDR e un altro trattato con terapia di esposizione immaginativa (concentrarsi sul ricordo traumatico e ripetutamente descriverlo nei dettagli). La terapia EMDR ha mostrato riduzioni maggiori in tutte le misure post-test, indicando un declino rapido nei sintomi traumatici, nella depressione e nell’ansia. È importante sottolineare che sono stati riportati e mantenuti miglioramenti significativi nei tratti ansiosi. Per la terapia a esposizione immaginativa non sono stati riportati tali miglioramenti. Gli autori hanno affermato che la terapia EMDR era stata inizialmente valutata più “delicata”, e quindi più adatta a questa popolazione debilitata, perché il “distanziarsi” rispetto al rivivere l’esperienza, risulta maggiormente correlato agli effetti del trattamento, e i movimenti oculari utilizzati nell’EMDR causano un’attivazione immediata del parasimpatico, inducendo il sistema in uno stato di quiete fisiologica. Inoltre, alcuni RCT di prime sedute indicano che il disagio soggettivo decresce con la terapia EMDR, mentre sembra aumentare con la terapia ad esposizione. I servizi di riabilitazione possono trarre vantaggio dalla terapia EMDR per fornire un sostegno sia al paziente, sia alla famiglia. L’impatto traumatico di malattie invalidanti e potenzialmente letali, può essere ridotto includendo relativamente poche sedute di rielaborazione dei ricordi associati ad esperienze mediche stressanti, a situazioni nel presente e ai timori per il futuro. Come riportato da Gattinara, “utilizzare questo approccio nel campo della malattia neuromuscolare è utile su tre livelli: 1. Può facilitare la rielaborazione dell’evento traumatico per il paziente e tutta la famiglia. 2. Può rapidamente ripristinare un contesto interpersonale sicuro tra il paziente e colui che se ne prende cura, riducendo il livello di arousal. 3. Può trasformare il servizio per la salute in una rete di sostegno per il paziente e la sua famiglia, offrendo aiuto nel gestire la vulnerabilità emotiva connessa a quella fisica e, di fatto, attenuare l’impatto negativo dovuto all’aggravamento delle condizioni cliniche.” In aggiunta, poiché la terapia EMDR non richiede compiti a casa, può essere somministrata per giorni consecutivi, permettendo quindi una conclusione rapida del trattamento. Le implicazioni rispetto ai costi sono evidenti. La terapia EMDR può inoltre essere utilizzata per sostenere i membri della famiglia nel gestire la morte di una persona cara. Le fatiche vissute dalla debilitazione prolungata e dalla morte improvvisa possono chiamare in causa sintomi traumatici che includono immagini stressanti intrusive del paziente sofferente. Il membro della famiglia spesso non è in grado di richiamare esperienze positive del defunto, cosa che può esacerbare e complicare il processo del lutto. Come indicato in uno studio multi-sito non randomizzato, la terapia EMDR ha ridotto i sintomi in maniera significativamente più rapida della CBT, sia nelle misure comportamentali, sia in 4 delle 5 misure psicosociali. L’EMDR è risultata più efficace, inducendo un cambiamento ad uno stadio più precoce e richiedendo meno sedute (6.2 vs 10.7 sedute). La rievocazione positiva del defunto era significativamente maggiore (due volte superiore alla normale frequenza) post-trattamento EMDR. Un’ampia gamma di pazienti che soffrono di condizioni mediche debilitanti possono beneficiare dalla terapia EMDR. Ad esempio, la terapia EMDR viene specificatamente raccomandata dai servizi psicologici per ustionati sulla base della sua efficacia e brevità nel trattamento. Come indicato in precedenza, tre sedute su sei sono solitamente sufficienti per alleviare i sintomi connessi ad un singolo trauma. E’ di particolare rilievo l’eliminazione sia dei sintomi PTSD, sia di quelli somatici riportati in un caso di una vittima di ustioni severamente debilitata per quasi un decennio. L’attenuazione rapida dei sintomi del paziente e il ritorno ad un funzionamento autonomo sono congruenti con il modello AIP, il quale postula che le sensazioni di impotenza e sfiducia sono il risultato di ricordi non elaborati del trauma che contengono le percezioni vissute al momento dell’evento. Queste conclusioni hanno importanti implicazioni per la comunità medica, poiché pazienti con dolore cronico, potrebbero essere debilitati da ricordi non elaborati e codificati attraverso le percezioni somatiche originarie. Come riportato da Raye Zbik, mentre i trattamenti della CBT affrontano il dolore cronico attraverso interventi cognitivi che possono ridurre il disagio, la terapia EMDR può eliminare le sensazioni dolorose. Ad esempio, diversi ricercatori hanno riscontrato esiti positivi per la terapia EMDR nel trattamento del dolore dell’arto fantasma. 4 pubblicazioni che hanno valutato questa categoria di pazienti indicano un positivo risultato aggregato dell’80%, dovuto all’eliminazione completa oppure da una riduzione sostanziale delle sensazioni dolorose. Secondo il modello AIP, il dolore fantasma è causato da ricordi non elaborati dell’esperienza che si riferiscono al momento in cui l’arto è stato danneggiato. Questo ricordo non elaborato contiene le sensazioni fisiche vissute al momento dell’evento. L’elaborazione EMDR dei ricordi provoca simultaneamente un cambiamento nelle emozioni, nelle sensazioni fisiche e nelle credenze. Si ritiene che una rielaborazione completa alteri il ricordo immagazzinato originariamente attraverso un processo d’integrazione e di riconsolidamento. Il cambiamento nel ricordo target deriva dall’eliminazione di quelle sensazioni dolorose che non sono causate dal danno al nervo fisico. Da 2 a 9 sedute di terapia EMDR si sono rivelate sufficienti per l’eliminazione definitiva e/o una riduzione del dolore a livelli tollerabili. Nel caso in cui non fosse presente una neuropatia nei pazienti con un dolore cronico, può rendersi utile esplorare la possibilità di intraprendere un breve percorso di rielaborazione dei ricordi. Inoltre, in uno studio open trail e in uno studio RCT, la terapia EMDR è stata valutata benefica nel trattamento di emicranie. Potenziali concomitanze neurobiologiche Diversi esiti di trattamento e le differenze procedurali insite nella terapia EMDR e nella CBT, indicano i potenziali meccanismi neurobiologici sottostanti. Ad esempio, l’esposizione della CBT focalizzata sul trauma richiede molte ripetizioni dettagliate dell’evento stressante sia nelle sedute, che a casa con l’assegnazione di compiti. La ricerca ha mostrato come le esposizioni prolungate previste nella CBT, possono portare ad un’estinzione, mentre esposizioni di breve durata come proposto nella terapia EMDR, può attivare un nuovo consolidamento dei ricordi. Queste differenze hanno importanti implicazioni neurobiologiche e cliniche. Come riportato da Craske et al. “…un lavoro recente sulle associazioni originarie e la loro reintegrazione…suggerisce che l’estinzione non elimina e non sostituisce le associazioni precedenti, ma piuttosto portano ad un nuovo apprendimento che entra in competizione con l’informazione vecchia.” Si postula che questo meccanismo sia la causa di ricadute. “L’estinzione viene concettualizzata come lo sviluppo di una seconda associazione contesto specifica inibitoria che, in contrasto con la paura di acquisizione, non riesce a generalizzarsi facilmente in nuovi contesti.” Come riportato in 5 studi RCT, questi fattori potrebbero spiegare le differenze esistenti nella durata di trattamento necessaria, dove la terapia EMDR impiega meno tempo della CBT, nell’ottenere effetti positivi (es: eliminazione del dolore all’arto fantasma, un'aumentata capacità di ricordare positivamente il deceduto). Le terapie ad esposizione della CBT postulano che il ricordo originario rimanga intatto, ed è probabile che sia questo il motivo per il quale i risultati relativi ai benefici non siano stati riportati nel caso della CBT. Analogamente, un recente studio pilota ha indicato che sei sedute di terapia EMDR con pazienti psicotici e con diagnosi di PTSD, hanno mostrato un “effetto positivo nelle allucinazioni verbali, visive, nei sintomi d’ansia, depressione e autostima” per contro, nonostante una CBT sia stata valutata positiva negli effetti, le allucinazioni uditive vissute dai pazienti sono continuate, seppur con meno disagio. La maggior parte dei partecipanti con allucinazioni uditive trattati con l’EMDR ne hanno riportato la scomparsa. I risultati che mostrano che “…le avversità durante l’infanzia siano fortemente associate ad un aumentato rischio di psicosi”, suggerisce il bisogno di effettuare ulteriori studi rigorosi con questa popolazione, valutando gli effetti della rielaborazione sulla memoria. La ricerca futura Lo studio ACE condotto dalla Kaiser Permanente fornisce una piattaforma ideale per la ricerca futura nel valutare gli effetti della terapia EMDR nei casi di numerosi problemi psicologici e fisici pertinenti alla pratica medica. Alcune condizioni mediche presenti nello studio ACE associate a esperienze di vita avverse nell’infanzia sono l’alcolismo, l’abuso di sostanze, l’obesità grave, la depressione e tentati suicidi. Queste condizioni potrebbero essere utili per lo sviluppo di altri studi RCT rigorosi, per confrontare i protocolli della terapia EMDR, che includono la rielaborazione dei ricordi disturbanti, con gli standard di cura attuali. Per valutare un mantenimento dei benefici del trattamento, sia un follow-up a breve termine, sia a lungo termine di almeno un anno, potrebbero fornire molte informazioni utili per la pratica medica. Di uguale importanza è il risultato dello studio ACE riguardante l’aumentata incidenza di condizioni fisiche debilitanti come, ad esempio, l’ischemia cardiaca, il cancro, malattie polmonari croniche, fratture scheletriche e malattie al fegato. Studi longitudinali rigorosi per valutare l’utilità della terapia EMDR nella prevenzione, potrebbero dare alla comunità medica un’opportunità importante per determinare se la rielaborazione dei ricordi di esperienze avverse possa migliorare questi effetti nocivi. Le politiche sociali e le implicazioni economiche di tali studi, sottolineano la potenzialità della ricerca nell'erogazione di servizi di cure migliori. Per ciascuno degli studi suggeriti, è vitale che il personale clinico mantenga un’aderenza al trattamento appropriato, che sappia valutare attentamente la natura degli eventi disturbanti presenti nella storia del paziente e che assegni un tempo per il trattamento adeguato per la rielaborazione di un numero sufficiente di ricordi, al fine di raggiungere uno stato asintomatico. Come riportato dallo Studio ACE, esiste un “rapporto fortemente graduato tra il livello di esposizione all’abuso o trascuratezza nell’infanzia e i fattori di rischio multiplo, che spiegano numerose cause di morte negli adulti.” Come indicato precedentemente, un breve percorso di terapia EMDR potrebbe essere sufficiente per eliminare una varietà di condizioni psicologiche e somatiche. Tuttavia, pazienti che sono stati gravemente abusati durante l’infanzia potrebbero generalmente richiedere più tempo per ottenere una risoluzione adattiva completa. Stabilito che gli effetti del trattamento EMDR si generalizzano a ricordi simili, non è necessario rielaborare ogni evento disturbante. Tuttavia, un tempo sufficiente dovrebbe essere fornito per rielaborare i ricordi salienti all’interno delle varie categorie delle esperienze avverse. Per questi studi suggeriti, l’inclusione di procedure per identificare cambiamenti epigenetici e neurofisiologici successivi al trattamento, apre potenzialmente la porta a importanti possibilità di valutazione. Dato che la terapia EMDR può essere somministrata per giorni consecutivi, un trattamento ben riuscito può essere ottenuto nel giro di settimane, piuttosto che mesi, un fatto che riduce il tempo e permette al contempo opportunità di ricerca efficiente e a basso costo. Conclusioni Numerose ricerche pubblicate indicano che le esperienze di vita avverse possono essere alla base di un’ampia gamma di sintomi psicologici e fisici. La ricerca sulla terapia EMDR ha mostrato che la rielaborazione dei ricordi di tali esperienze risultano in un rapido miglioramento delle emozioni negative, credenze e sensazioni fisiche. Diverse pubblicazioni hanno indicato potenziali applicazioni per pazienti con disturbi legati allo stress, e anche per quelli che soffrono di condizioni fisiche. La comunità medica può beneficiare dall’uso della terapia EMDR all’interno dei servizi di prevenzione e riabilitazione, per fornire sostegno a pazienti e familiari. E’ utile fare una valutazione approfondita dei potenziali fattori esperienziali contribuenti. Se idonea, la terapia EMDR può permettere al personale medico di determinare velocemente il grado in cui le esperienze avverse contribuiscono al disagio e in seguito affrontare efficacemente il problema attraverso la rielaborazione dei ricordi, per facilitarne sia la risoluzione psicologica, sia quella fisica. Rigorose ricerche sull’utilizzo della terapia EMDR con pazienti che soffrono dei disagi identificati nello studio ACE, possono contribuire nell’identificazione del potenziale disponibile sia per la cura, sia per la prevenzione medica. Bibliografia: Francine Shapiro, "The Permanente Journal", Winter 2014, Volume 18 No. 1: 71 - 77 |
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Blog del Dr. Fabio Boccaletti - Psicologo e PsicoterapeutaCategorie
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