 Per comprendere a fondo l'impatto del trauma sul cervello in via di sviluppo, è necessario tener presente sia il trauma in sé, sia il contesto familiare di riferimento. Per un bambino e per un adolescente, un evento traumatico è qualsiasi evento che sovrasti la sua capacità di gestire e regolare le reazioni emotive. La capacità di gestirle dipende dalla fase di sviluppo in cui il cervello si trova. La capacità di elaborare i traumi, però, può essere affinata o ostacolata dalle prima relazioni infantili. Nel bambino la corteccia cerebrale, sede di ragionamenti e associazioni, non è completamente sviluppata, per cui questa funzione riflessiva viene svolta, in modo vicario, dagli adulti significativi, che attribuiscono un significato agli eventi. Al bambino basta sintonizzarsi sullo stato mentale del caregiver per sentirsi al sicuro o in pericolo. Per esempio nei bambini piccoli, vittime di catastrofi naturali, l'immagine traumatica ricorrente non è tanto quella relativa a scenari di distruzione, ma quell'espressione spaventata del volto della madre. Se gli adulti non svolgono questa funzione, si crea una condizione di vulnerabilità, che influenzerà negativamente sia la capacità di elaborare gli eventi, che subirà un arresto, sia l'intero sviluppo, a livello cognitivo, emotivo e sociale. In questo caso, le emozioni e le sensazioni sono così intense che restano immagazzinate nella parte "emotiva" del cervello (il cervello limbico), generando sintomi e comportamenti disfunzionali, mentre la parte "pensante" del cervello (la corteccia), già di per sé non completamente matura, non si connette con il cervello limbico e non può pertanto discriminare il passato dal presente, né riflettere sull'esperienza in modo utile e costruttivo.
Le risposte al trauma in età evolutiva Il PTSD nella fascia d'età prescolare A queste età, la dimensione dell'intrusività si può osservare nel gioco post-traumatico, nella presenza di ricordi ricorrenti, nei sogni e nei sintomi dissociativi. Il gioco post-traumatico è un gioco ripetitivo, contenente aspetti, scene o sequenze dell'evento traumatico, espressi in maniera esplicita o rappresentati simbolicamente. I tentativi di elaborazione del cervello infantile si esprimono attraverso la rimessa in scena di quanto accaduto, con la riproduzione compulsiva di alcuni aspetti della situazione traumatica, ma questo può avvenire anche attraverso il disegno. Il gioco post-traumatico contiene molti elementi di realtà, a discapito degli elementi fantastici, e perde il suo valore catartico. L'avvenuta elaborazione del ricordo traumatico, invece, si esprime attraverso un gioco simbolico esplorativo oppure attraverso un gioco che riproduce le stesse tematiche dell'evento traumatico, ma in maniera adattiva, cioè i contenuti si modificano in maniera dinamica verso finali alternativi, con raggiungimento dello stato di calma ed il ritorno al gioco libero esplorativo. I ricordi intrusivi ricorrenti sono probabilmente presenti alla mente del bambino quando fa affermazioni o domande sull'evento, anche se non necessariamente traspare preoccupazione dal volto e dalla prosodia, ma, al contrario, può trasparire fascinazione, soprattutto al di sotto dei 6 anni. Anche i sogni possono presentare contenuti spaventosi, non sempre chiaramente collegati al trauma e non sempre identificabili. I sintomi dissociativi equivalenti dei flashback dell'adulto sono evidenti quando avviene la riproduzione di alcuni aspetti dell'evento in modo inconsapevole: ad esempio, un bambino che ha vissuto un terremoto e che sta giocando con i pupazzetti, sente un oggetto cadere all'improvviso con un forte tonfo e comincia a spargere i giochi e a buttarli a terra. L'iperarousal può esprimersi attraverso l'iperattività o attraverso una forma di eccitazione generalizzata, che fa apparire i bambini come allegri in modo ostentato e "su di giri". Oltre a questo, tutta una serie di cambiamenti comportamentali possono essere descritti dai genitori in seguito all'evento. I bambini in età prescolare, in genere, hanno difficoltà a verbalizzare le loro emozioni e possono scoppiare a piangere o diventare molto tristi all'improvviso oppure lamentare sintomi fisici, come cefalea e dolori addominali. Si possono osservare regressioni a fasi di sviluppo precedenti, per cui possono di nuovo comparire crisi evolutive che erano già state superate, come la fobia dell'estraneo, l'ansia da separazione, l'enuresi notturna o diurna, la paura del buio, oppure avviene un ritorno ad abitudini ormai abbandonate, come succhiare il pollice, svegliarsi la notte e il co-sleeping. Il PTSD nel bambino in età scolare A quest'età, non sempre i bambini manifestano sintomi dissociativi come i flashback, ma possono collocare gli eventi traumatici in un ordine errato e possono arrivare a pensare che alcuni segni potevano preannunciare l'evento traumatico, per cui si concentreranno su questi per evitare che possa accadere di nuovo, vivendo in uno stato di allerta. L'evitamento può essere associato a scarso o assente interesse per il gioco o lo sport, si possono ridurre notevolmente i comportamenti esplorativi, la disponibilità nel partecipare a nuove attività e la ricerca del contatto con i pari. Le alterazioni negative dei pensieri e dei sentimenti si manifestano attraverso l'incremento di emozioni come la collera, la tristezza, la vergogna, la sensazione di confusione e la scarsa espressione di emozioni positive come la gioia. L'iperarousal può interferire negativamente sul rendimento scolastico, sul comportamento e può creare problemi nelle relazioni con i coetanei. Il PTSD nell'adolescente Nella fascia d'età adolescenziale, il PTSD si manifesta principalmente attraverso immagini intrusive, di cui spesso i ragazzi non riescono a parlare, inquietudine ed aggressività, disturbi del sonno e difficoltà di concentrazione. Quando i traumi sono ripetuti o prolungati, l'adolescente può soffrire di disturbi dissociativi importanti e sintomi psicotici. Quando l'evento traumatico riguarda un abuso, l'adolescente può anche sviluppare, oltre ai fenomeni dissociativi, lamentele somatiche, sentimenti d'impotenza, perdita di controllo, ostilità, disturbi alimentari e può andare incontro ad agiti sessuali ed essere incapace di mantenere buone relazioni sociali. Gli adolescenti possono modificare radicalmente le loro abitudini di vita e manifestare il PTSD in due modi opposti: restando ancorati ad una fase pre-adolescenziale oppure sperimentando una fase adolescenziale spericolata, ai limiti della sicurezza. Tuttavia, a volte, nello stesso ragazzo coesistono più caratteristiche dell'una e dell'altra modalità descritte di seguito. Nel primo caso, l'angoscia ed i pensieri catastrofici minano quel senso di sicurezza che è necessario per separarsi dalle figure genitoriali e per investire nelle relazioni con il gruppo dei pari e nel futuro, per cui traumi molto gravi possono ritardare enormemente l'età dello svincolo ed ostacolare il passaggio all'adolescenza, fase della vita in cui deve avvenire una graduale conquista dell'autonomia. In questi casi, sono più evidenti i sintomi di evitamento che si esprimono attraverso la perdita d'interesse per attività precedentemente gratificanti, attraverso la limitazione dei rapporti con i familiari e con i coetanei e la riluttanza a stringere nuove amicizie, fino al ritiro sociale. Possono, inoltre, comparire limitazioni nel raggiungimento di nuovi livelli di autonomia, per esempio nel prendere la patente e nel perseguire aspirazioni per il futuro. Per quanto riguarda le alterazioni del pensiero e degli affetti, questi ragazzi possono facilmente pensare di essere dei vigliacchi, degli indegni o convincersi di essere cambiati in modo tale da non essere più accettati dagli amici, per esempio sentendosi inadeguati nella forma fisica. Inoltre, possono provare tristezza, fino ad una franca depressione o alla restrizione della gamma dei sentimenti, sentirsi distaccati dall'ambiente e dagli altri, sensibilità al giudizio altrui, sviluppare comportamenti auto-lesivi e idee suicidarie. Un'altra fascia di adolescenti risente maggiormente dell'iperarousal ed è più soggetta a scoppi d'ira, porta all'estremo la ricerca di emozioni forti, rischiando di arrecare danno a se stessi e ad altri con comportamenti a rischio, può sviluppare veri e propri disturbi della condotta e diventare più vulnerabile all'uso eccessivo di sostanze che, di per sé, fa parte di, e rinforza, atteggiamenti d'evitamento. Il cervello degli adolescenti è particolarmente vulnerabile agli effetti del trauma sull'arousal, poiché i circuiti cerebrali della dopamina subiscono un potenziamento a quest'età, con un decremento dei livelli di base e un incremento del rilascio in seguito ad esperienze gratificanti, motivo per cui aumenta la ricerca di esperienze nuove ed eccitanti, con tendenza all'impulsività e alle dipendenze. Tra l'altro, in quest'epoca della vita, la corteccia cerebrale e le sue funzioni riflessive non sono arrivate a completa maturazione e i ragionamenti risentono ancora di un sovraffollamento di informazioni irrilevanti, prima che il pruning si concluda. Se, da una parte, le caratteristiche del cervello adolescenziale servono a portare alla massima espressione i comportamenti esplorativi, per l'acquisizione di nuove abilità e di nuove soluzioni creative per la risoluzione di problemi, dall'altra, esse espongono maggiormente l'individuo agli effetti dannosi del trauma, soprattutto se la funzione riflessiva vicariante genitoriale si mostra carente. Inoltre, le conseguenze di eventuali esperienze traumatiche infantili non risolte e silenti possono emergere proprio durante l'adolescenza e sommarsi ai traumi più recenti con un effetto a valanga man mano che avviene la sfoltitura dei neuroni attraverso il pruning. Il contesto di accudimento come fattore di rischio o di protezione Il contesto di accudimento può modulare le reazioni infantili al trauma, ridimensionando o amplificando l'impatto che tale evento avrà: per tanto, se la figura di attaccamento (genitore) si mostra traumatizzata o precaria, inadeguata o, addirittura, maltrattante, si creano i presupposti necessari per l'insorgenza di un PTSD acuto o cronico. In altre parole, se gli adulti non elaborano, il bambino non elabora a causa dell'immaturità della parte corticale del cervello e dell'incompleta mielinizzazione delle cellule nervose. Per tale motivo, l'adulto deve essere in grado di far fronte alla minaccia e alle sue conseguenze. Per comprendere l'importanza della relazione sicura con il genitore al fine di limitare gli effetti del trauma, è necessario allargare il discorso alla teoria dell'attaccamento. I neonati ed i lattanti esposti al pericolo non possono reagire con risposte di attacco/fuga, tipiche del sistema di difesa, poiché il livello del loro sviluppo motorio non lo consente. I bambini più grandi, seppur in grado di spostarsi autonomamente, non possono portare a compimento le risposte di attacco/fuga poiché non hanno la forza fisica per attaccare, né si sentono in grado di fuggire senza la presenza di una figura di attaccamento che garantisca la loro sopravvivenza. Lo scenario che si prospetta di fronte alla minaccia fisica è la morte, ma il cervello dispone di altre strategie comportamentali selezionate evolutivamente per aumentare le possibilità di sopravvivenza della specie. Nelle prime fasi di minaccia, i bambini provano terror panico, con attivazione del sistema nervoso simpatico e iperarousal. A questo punto, si attiva il sistema dell'attaccamento e il bambino produce dei segnali di richiamo, come il pianto, che innesca il sistema di accudimento nella figura di attaccamento, con lo scopo di ricevere da essa protezione e conforto. Se lo stile d'attaccamento col genitore è di tipo sicuro, il genitore risponde prontamente ed in modo adeguato alla richiesta di vicinanza protettiva, ripristinando lo stato di calma. Secondo la teoria polivagale di Porges, l'interazione col genitore determina una regolazione dell'arousal del bambino attraverso il ramo ventrale del nervo vago, che è la branca più evoluta del sistema parasimpatico. Il freno vagale, attivato nel bambino dall'atteggiamento calmo, dal tono di voce pacato e, attraverso il contatto fisico, dalla sincronizzazione madre-bambino dei battiti cardiaci e delle frequenza del respiro regolari, inibisce la risposta simpatica. Soltanto quando è attivo il ramo ventrale del nervo vago è possibile l'interazione sociale, attraverso la quale, in un secondo momento, il genitore filtra, riprocessa le informazioni e le trasmette al figlio con un significato adattivo. Soltanto in questo stato fisiologico il bambino può avvalersi del modello rappresentato dal genitore per l'acquisizione di efficaci strategie di coping e può imparare ad organizzare e ad integrare le informazioni a livello cognitivo e affettivo, per poter elaborare l'evento. A volte, però, il genitore stesso può essere traumatizzato e/o sviluppare un PTSD e possono verificarsi situazioni in cui non riesce a raggiungere egli stesso il tono ventro-vagale e, di conseguenza, fallisce nel regolare gli stati emotivi del bambino, ritrovandosi poi sopraffatto dai sensi di colpa o a nutrire risentimento e insofferenza verso le reazioni post-traumatiche del figlio che non riesce a gestire. In questi casi, il bambino può sviluppare il PTSD. Se il genitore elaborerà, aiuterà anche il bambino a risolvere il disturbo, altrimenti entrambi i membri della diade attiveranno reciprocamente l'arousal l'uno dell'altro ed evocheranno la ri-sperimentazione dei sintomi da stress, per cui il PTSD del bambino potrà cronicizzarsi e dar luogo ad altri sintomi e, cosa ancor più grave, si altereranno le precedenti dinamiche relazionali, fino a modificare lo stile di attaccamento del bambino da sicuro a insicuro o disorganizzato. Nel caso dell'attaccamento insicuro evitante, il genitore può proteggere dalla minaccia fisica, ma subito dopo mostrarsi scarsamente empatico, perciò il bambino tende ad inibire le proprie emozioni post-traumatiche e a gestire da solo i propri vissuti, fino al distacco emotivo, per la convinzione che la richiesta d'aiuto disturbi il genitore, provocando l'allontanamento anziché la prossimità. Questo bambino potrà organizzare le informazioni relative al trauma solo a livello cognitivo e non a livello affettivo. Nel caso delle diadi insicure ambivalenti, il genitore protegge dalla minaccia fisica, ma subito dopo torna ad essere imprevedibile e incoerente nell'offerta di cura, per cui il bambino tenderà ad esasperare le proprie emozioni post-traumatiche per mantenere la prossimità con il caregiver. Le informazioni non saranno ben organizzate né a livello cognitivo né affettivo. Quando il caregiver non è presente o quando è egli stesso la fonte di minaccia e pericolo, come nel caso di un genitore maltrattante o dissociato, la strategia comportamentale del sistema d'attaccamento fallisce e viene abbandonata. Se non è possibile mettere in atto la risposta di attacco/fuga, si passa all'immobilità tonica (congelamento), durante la quale il simpatico resta attivo, ma la trasmissione dal cervello al corpo è bloccata, mentre dall'esterno e dal corpo continuano ad arrivare stimoli al cervello, cosicché il bambino continua a provare terror panico, ma è incapace di reagire. Se poi la situazione di minaccia persiste, si passa alla dissociazione, fino alla sincope vagale (finta morte), come possibilità estrema di difesa alla minaccia soverchiante. L'attività cardiaca subisce un rallentamento e la percezione del corpo diminuisce, in modo da produrre un effetto analgesico che riduce la reazione al dolore fisico e, in molti casi, l'accanimento dell'aggressore. In questo stato dissociativo, la corteccia è disconnessa dalle strutture sottocorticali: l'amigdala (che gestisce le emozioni e, soprattutto, la paura) continua a scaricare e non viene inibita dalle funzioni corticali e le informazioni collegate al trauma restano isolate e non integrate con il resto delle esperienze e delle conoscenze. I genitori maltrattanti e abusanti o dissociati provengono da una storia d'attaccamento disorganizzato, caratterizzato da lutti o abusi non elaborati in loro e, nell'accudire il figlio, risultano quindi spaventati/spaventanti poiché, nello stesso momento in cui un evento traumatico accade e attiva il sistema di attaccamento nel figlio, il pianto e l'angoscia del bambino riattivano le loro esperienze traumatiche non elaborate o dissociate, nonché il loro sistema di attaccamento disorganizzato. Il bambino si trova di fronte ad un genitore che viene travolto da emozioni proprie che non sa gestire e che non è, pertanto, in grado di offrirgli un contenimento affettivo, né una vera e propria protezione, fino al caso estremo del genitore maltrattante. Nel bambino si genera un conflitto senza soluzione, una paura nella paura, una paura "senza sbocco". Il trattamento del PTSD in età evolutiva L'obiettivo da raggiungere nella psicoterapia del PTSD in età evolutiva è garantire al bambino il ritorno ad una sensazione di prevedibilità e sicurezza. Nei bambini più grandi, questo significa riuscire a richiamare, narrare e riconsiderare il trauma e la risoluzione dei sintomi post-traumatici. Sia con il bambino che con i genitori è importante la psico-educazione sugli effetti del trauma e sulla ricaduta delle esperienze stressanti sul funzionamento delle persone esposte ad un evento critico; compatibilmente con il livello di sviluppo può essere necessario spiegare che prima che si senta di nuovo al sicuro potranno tornare la paura o i brutti pensieri e che si tratta di normali reazioni all'evento che gli è accaduto. Spesso, inoltre, i bambini traumatizzati vanno incontro a difficoltà scolastiche e di socializzazione, per cui può rendersi necessaria anche una consulenza agli insegnanti. La stabilizzazione del paziente e un ambiente sicuro costituiscono i presupposti essenziali per il buon esito della terapia: quando ci si trova di fronte a contesti familiari abusanti e maltrattanti, quindi, il primo passo da effettuare consiste nella presa in carico dell'intero sistema. Bibliografia A.R. Verardo - "Il disturbo post-traumatico da stress in età evolutiva: lo stile di attaccamento come fattore di rischio e/o protezione" - Rivista di psicoterapia EMDR, n. 37, Aprile 2019
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 In questo articolo vi parlerò della vergogna in quanto emozione spesso trascurata ma che, invece, dovrebbe fare da linea guida nel lavoro terapeutico. Per alcuni pazienti il desiderio di nascondere la vergogna può essere più forte del desiderio di nascondere se stessi (Rycroft, 1970), e da qui il motivo per cui esce poco in terapia.
Iniziamo col dire che la vergogna è un'emozione che implica autocoscienza: non è possibile provarla senza confrontarsi con le proprie azioni, con le proprie convinzioni, con i propri modelli di comportamento. Presuppone infatti un atteggiamento introspettivo tipico dell'uomo. Proprio per questa sua caratteristica, nello sviluppo dell'essere umano, compare tra i 2 e i 3 anni assieme al giudizio di valore. La vergogna viene percepita a livello fisico con la comparsa di rossore (nelle parti visibili agli altri), tachicardia, caldo o freddo intensi e i tipici atteggiamenti di ripiegamento del corpo, inclinazione del capo in avanti o accasciamento mostrando il ventre, diversione dello sguardo (si distoglie lo sguardo). La percezione di sé è quella di appartenere ad un basso rango sociale e degli altri come superiori: ci si sente come se gli altri potessero leggerci dentro (da cui la voglia di scomparire, nascondersi allo sguardo). Questa emozione è tipica della sequenza emotiva del sistema motivazionale interpersonale di rango, il quale rappresenta un'alternativa evolutiva ai sistemi rettiliani di predazione, difesa e territorialità, dai quali prende in prestito alcuni comportamenti e sensazioni. Per comprendere meglio quanto appena scritto, ritengo necessario scrivere di questi sistemi perché diventerà necessario saperli riconoscere nel paziente, da un lato per facilitare il nostro lavoro e dall'altro per aiutarlo a diventarne consapevole. Partiamo col concetto di "cervello tripartito" (MacLean, 1973): il cervello si può dividere in tre parti sia seguendo lo sviluppo ontogenetico di quest'ultimo, sia seguendo la disposizione delle sue strutture, da quelle più profonde (più antiche) a quelle più superficiali (più recenti). Abbiamo quindi il cervello rettiliano, adibito alla sopravvivenza dell'organismo; il cervello limbico, adibito alle emozioni e alle relazioni sociali; la neocorteccia (il cervello pensante), adibita alla memoria episodica, alla creatività, al linguaggio e a tutte le funzioni cognitive superiori. Questi tre cervelli funzionano in armonia nell'uomo per mezzo della coscienza, in un sistema in cui chi sta sopra gestisce chi sta sotto ma, a causa di nostre esperienze passate, talvolta si assiste ad un vero "colpo di stato" da parte di uno dei tre (eterarchia) che tende a soffocare gli altri e noi, di conseguenza, tendiamo ad avere un'azione rettiliana, emotiva o razionale. Gran parte del lavoro in psicoterapia, pertanto, consiste nell'arrivare alla consapevolezza con conseguente armonizzazione dei livelli che funzionano troppo o troppo poco. Cervello Rettiliano E' il più antico e può essere considerato la parte animale più a contatto con gli istinti primordiali e le reazioni autonome di fuga e attacco. Le sensazioni più rettiliane sono quelle legate al respiro, contrazioni muscolari, fisicità dell'esperienza, cuore che batte, sensazioni di caldo/freddo. I Sistemi Motivazionali Biologici, di cui è responsabile, sono legati alla regolazione delle funzioni vitali:
Il paziente rettiliano ha problemi di territorialità, possessività, aggressività, col cibo, nella sessualità (problemi di competizione, timidezza, paura di combattere); le relazioni sono vissute come amore/eros (amore romantico, passionale, possessivo, fino alla violenza, un amore di conquiste che riduce l'altro a oggetto del proprio piacere e ignora ogni dimensione di sacrificio, di fedeltà e di donazione di sé); ha mappe del territorio rigide con comportamenti stereotipati e ritualistici e difficoltà ad uscire dalla zona sicura; ha problemi legati alla sopravvivenza da attacco del predatore (impotenza, rassegnazione); infine, presenta un attaccamento disorganizzato. Cervello Limbico E' la sede delle emozioni, è la parte più "calda" e può essere considerata la sede delle nostre parti infantili. Le motivazioni del cervello limbico sono relative alle interazioni fra conspecifici (Sistemi Motivazionali Interpersonali) ed operano al di fuori della coscienza. I Sistemi Motivazionali Interpersonali di cui è responsabile sono:
Il paziente limbico è attento alle emozioni che sperimenta quando presta attenzione a qualcosa, è infantile e fa frequentemente richieste (fatica nel raggiungere lo stato di calma e nell'esplorare), è affettivo, materno, compassionevole (vive problemi nel farsi carico dei problemi altrui); è interessato alle relazioni sentimentali, che vive come amore/mania (simbiosi e alti livelli di dipendenza); è competitivo (vive problemi con i ruoli di dominanza/sottomissione); è disposto a cooperare (evidenzia problemi tra pariteticità e relazioni gerarchiche) e presenta un attaccamento ambivalente. Neocorteccia La neocorteccia è quella parte del cervello che è sede del linguaggio e di quei comportamenti basati sul problem solving, che ci permettono di affrontare situazioni nuove e di prevedere il futuro. Essa ha il compito di creare connessioni tra fenomeni che ci accadono, determinandone le cause in funzione delle conoscenze soggettive. Vi hanno sede le più importanti e complesse funzioni cognitive: la memoria, la coscienza di sé, la concezione di causalità, la capacità di fare previsioni, il giudizio morale. E' inoltre responsabile dello sviluppo dell'intersoggettività e della costruzione di significati. Può essere considerata la nostra parte adulta: quella che dovrebbe comprendere e filtrare gli altri due cervelli per decidere. Il paziente corteccia è razionale, freddo, tende alla distanza, arrogante, convinto di sapere, stanco di prendersi responsabilità. Le relazioni sentimentali sono improntate ad amore/ludus (alti livelli di idealizzazione, poca intimità, freddezza, dovuto più ad imposizione della volontà che non a slancio). Presenta un attaccamento evitante. La Coscienza Conferisce armonia alla persona integrando le informazioni, i ricordi e le istanze dei tre livelli dell'architettura cerebrale. Viene identificata nell'Io, ci consente di avere un'idea unitaria e continua di noi e del mondo, è alla base del concetto di identità attraverso il tempo. essa ha anche il difficile ruolo di assumersi la responsabilità e indirizza la volontà verso un'azione consapevole. Il paziente coscienzoso può acquisire e utilizzare nuovi comportamenti e nuove esperienze. Le relazioni sentimentali sono investite di amore autentico: eros (passione) e agape (amore disinteressato), con alti livelli d'intimità, passione e impegno. Si prende cura di se stesso. Ha un attaccamento sicuro. Entriamo ora più nello specifico parlando dei tre sistemi motivazionali biologici da cui si sviluppa il sistema motivazionale interpersonale di rango del quale la vergogna è una delle emozioni: il sistema predatorio, il sistema di difesa e il sistema territoriale.
Il sistema di rango ha come meta la definizione del rango di dominanza o sottomissione; è attivato dalla percezione di risorse limitate accessibili ad uno solo degli interagenti, da segnali mimici di sfida, nell'uomo da ridicolizzazione, colpevolizzazione o giudizio (quando si stabiliscono meriti o demeriti, si danno consigli) e si disattiva in seguito a segnali di resa o per l'attivazione di un altro sistema motivazionale (sessuale, accudimento o cooperazione). I comportamenti sono quelli dell'aggressività ritualizzata. La sequenza emotiva tipica parte da collera da sfida, dopodiché può comparire paura delle maggiori capacità agonistiche dell'altro, il quale, invece, prova orgoglio: l'orgoglio di uno porta alla resa dell'altro con conseguente vergogna e umiliazione. I segnali di resa fanno si che il vincitore disprezzi il perdente che prova tristezza da sconfitta e il vincitore si sente superiore, mentre il perdente prova invidia nei sui confronti (funzionale al raccogliere le forze, migliorarsi e programmare una nuova sfida). Importante è sapere che, a volte, si fugge dalla vergogna distanziandosi dall'immagine di sé umiliata, perciò alla vergogna si sostituisce di nuovo la collera da sfida. Si prova vergogna e umiliazione anche nei traumi dell'attaccamento, o in seguito all'attivazione del rango (derisione, rifiuto, disprezzo, minimizzazione), anziché dell'accudimento, o come conseguenza della mancata "connessione emotiva" (Shore, 1997): anche semplici rimproveri, più o meno severi, inducono la vergogna nel bambino per la disapprovazione del genitore. Se il genitore non ripara l'esperienza recuperando la relazione, ascoltando il figlio, empatizzando con lui, manifestando attenzione e calore, comunicando in modo adeguato, il bambino non si sentirà più amabile e accettabile, valido e competente, forte e capace. Un'altra situazione chiave per lo sviluppo della vergogna si verifica quando il rango coopta l'accudimento: il genitore tende ad usare il ruolo di dominanza, al quale è asservita la cura, per cui la meta è stabilire la gerarchia. Il messaggio è: "io ti aiuterò, a patto che tu scelga quello che dico io". Una sua variante è: "ti voglio bene perché mia hai fatto fare bella figura", "se sei bravo, allora sei degno del mio amore e mi prendo cura di te". Esiste anche un tipo di vergogna, chiamata vergogna esterna, provata, non per qualcosa che riguarda un giudizio su di noi, ma un giudizio su qualcosa di esterno a noi che ci fa apparire inferiori in qualcosa. Esempi sono: vergognarsi di come sono persone a noi care (in situazioni sociali, per il lavoro che svolgono, per il livello di cultura, ecc.), vergognarsi della nostra posizione economica, ci si può vergognare (o sentirsi in colpa se si immagina il dispiacere dell'altro di sapere ciò che pensiamo di lui) di vergognarsi di qualcuno e così via. Essenziale, nel lavoro terapeutico, è indagare tutte queste possibili situazioni per poi lavorarci assieme al paziente in modo cooperativo evitando di ricadere nei sistemi di rango o accudimento. 1/10/2018 Disturbo da stress post-traumatico (ptsd): visione sistemica e staging del disturboRead Now Con questo articolo vorrei parlarvi di due concetti inerenti il Disturbo da Stress Post-Traumatico (per chi non sapesse di cosa si tratti, rimando alla pagina del sito dove ne sono riportate le caratteristiche: PTSD) da tenere in considerazione quando si vuole lavorare con questa problematica. Innanzitutto il concetto di PTSD come "malattia sistemica" e non più soltanto disturbo afferente la sfera psicologica. La definizione che l'Organizzazione Mondiale della Sanità dà di malattia è questa: "il fallimento da parte dei meccanismi adattivi di un organismo che non riesce a reagire adeguatamente, normalmente o in maniera appropriata agli stimoli e agli stress cui l'organismo stesso è soggetto, e che produce un disturbo del funzionamento o della struttura di talune parti dell'organismo stesso." In più, sistemico sta ad indicare che influenza l'intero corpo e non un singolo organo o parte di esso (es. influenza, ipertensione, diabete, ecc.). A questo punto perché considerare il PTSD un disturbo sistemico? Per tre ragioni importanti:
I sintomi somatici sono spesso i primi a comparire e sono parte integrante del disturbo, ma sono altresì quelli che più facilmente vengono ignorati: si parla a tal proposito di disturbi del tratto gastrointestinale (colon irritabile su tutti), disturbi algici (mal di schiena cronico, mal di testa) e malattie cardiovascolari (ipertensione, irritabilità cardiaca). Infine, il disturbo è sostenuto da una disregolazione del sistema nervoso autonomo a seguito di una sensibilizzazione dello stesso a eventi potenzialmente stressanti. Infatti il trauma può sensibilizzare i circuiti neurali, fino a generare cambiamenti elettrofisiologici a livello cerebrale, come la diminuzione permanente della soglia di eccitabilità. Queste modificazioni portano poi l'individuo a reagire in maniera eccessiva a eventi successivi al trauma, anche potenzialmente meno stressanti (comprese le successive memorie traumatiche intrusive), così da provocare un aumentato iperarousal se riattivati ripetutamente; gli stessi sistemi neurobiologici sensibilizzati, pertanto, non sono in grado di tornare alla situazione omeostatica (equilibrio) di partenza (McFarlane, 2010).  Sensibilizzazione  Da quanto detto precedentemente, prendersi cura della parte somatica del disturbo è essenziale e non opzionale: prescrivere, e non consigliare, ai nostri pazienti attività fisica (almeno 150 minuti di attività aerobica a settimana), alimentazione corretta e prevenzione medica è imprescindibile.
Secondo concetto fondamentale, che dovrebbe tradursi in una pratica clinica pre-trattamento, è lo staging del disturbo. Lo staging è conseguente ad una visione longitudinale del disturbo che non rimane mai uguale a sé stesso col passare del tempo, a causa della biologia che cambia i fenotipi (il modo in cui si presenta) che devono essere gestiti nel trattamento sono molteplici.
 Prima di vedere come questi farmaci possano essere utilizzati come aiuto in particolari momenti di una psicoterapia, vediamo di conoscerli un po' meglio.
Con il termine generico di psicofarmaci vengono intesi tutti quei principi attivi che agiscono a livello del Sistema Nervoso Centrale (SNC), che aumentano o diminuiscono il rilascio di particolari neurotrasmettitori. Le principali categorie di psicofarmaci sono quattro:
ANSIOLITICI I farmaci ansiolitici trovano impiego nel trattamento dei disturbi d'ansia di vario genere. Poiché si ritiene che i disturbi ansiosi siano legati a neurotrasmettitori quali l'acido γ-amminobutirrico (GABA), la serotonina e la noradrenalina, i farmaci ansiolitici vanno ad agire a livello dei sopracitati neurotrasmettitori. Gli ansiolitici a loro volta si dividono in:
SEDATIVI IPNOTICI I sedativi ipnotici sono una particolare classe di psicofarmaci impiegata nel trattamento dell'insonnia. Per questo motivi vengono chiamati "farmaci per dormire" o sonniferi. Generalmente, gli effetti terapeutici dei sedativi ipnotici sono dose-dipendenti, cioè dipendono dalla quantità di farmaco somministrato: a basse dosi, i sedativi ipnotici inducono sedazione; a dosi maggiori, provocano ipnosi (cioè sonno). Si dividono in:
ANTIDEPRESSIVI Gli antidepressivi sono psicofarmaci largamente impiegati nel trattamento dei disturbi dell'umore, quali la depressione e il disturbo bipolare, ma non solo. Infatti, questi principi attivi vengono utilizzati anche nel trattamento di altri disturbi e patologie, come il dolore neuropatico, i disturbi ossessivo-compulsivi e i disturbi d'ansia. Gli psicofarmaci ad azione antidepressiva esplicano la loro attività sostanzialmente attraverso la modulazione della neurotrasmissione serotoninergica, noradrenergica e dopaminergica. Più precisamente, gli antidepressivi aumentano il segnale di questi neurotrasmettitori. Gli antidepressivi possono essere classificati in funzione della struttura chimica e del loro meccanismo d'azione.
ANTIPSICOTICI o NEUROLETTICI Gli antipsicotici (o neurolettici) sono psicofarmaci impiegati nel trattamento delle diverse forme di psicosi, come, ad esempio, la schizofrenia, i disturbi schizofreniformi, i disturbi deliranti o i disturbi psicotici indotti da sostanze. La maggior parte dei farmaci antipsicotici agisce diminuendo la trasmissione dopaminergica e aumentando quella serotoninergica. Infatti, si ritiene che i disturbi psicotici possano essere causati da un eccessivo segnale della dopamina, cui può associarsi un deficit di serotonina. Generalmente, gli antipsicotici hanno un effetto calmante e antiallucinatorio, e stabilizzano l'umore nei pazienti affetti da psicosi. Gli antipsicotici possono essere classificati in funzione della loro struttura chimica:
Terminata la presentazione di questi farmaci, che tanto spaventano le persone al solo sentirli nominare, vediamo di sfatare alcuni miti, di capire come si usano e quello che possono fare nel trattare un disturbo psicologico. Innanzitutto, prima credenza errata è che questi farmaci possano fare una specie di "lavaggio del cervello", far cambiare personalità alle persone o renderle "zombi". Le prime due credenze sono semplicemente errate perché gli psicofarmaci non hanno effetto diretto sul pensiero: gli psicofarmaci agiscono sull'emotività riportandola a livelli tollerabili/normali, così come le sensazioni fisiche legate ad essa: che poi questo possa influire anche sul nostro modo di vedere le cose o sul comportamento, può esserne una conseguenza ma non un effetto diretto del farmaco, è una cosa che decidiamo noi. Sul fatto di rendere "zombi", se accade è perché sono dosati male (non dev'essere l'azione voluta del farmaco) o purtroppo un effetto collaterale degli antipsicotici di vecchia generazione dopo anni di somministrazione. Un'altra informazione che si sente spesso è che creino dipendenza e assuefazione: ciò è vero per gli ansiolitici, ma questa categoria di farmaci andrebbe assunta per periodi limitati di tempo o al bisogno; nel caso serva un'azione più lunga, conviene assumere un antidepressivo (SSRI), che non dà questi effetti. Convinzione sugli antidepressivi è che facciano ingrassare: per alcuni è vero ma per altri no (come l'escitalopram). La Fluoxetina, inizialmente, riduce addirittura l'appetito. Tante delle persone che ingrassano non realizzano che non è un effetto diretto del farmaco antidepressivo, ma del fatto che iniziano a stare bene. Molte persone depresse non si rendono conto o, se se ne rendono conto, sottovalutano, la componente ansiosa che spesso è associata alla depressione. Molti ricevono infatti diagnosi di sindrome mista ansioso-depressiva. La componente ansiosa è associata all'attivazione del Sistema Nervoso Simpatico che è accompagnata dalla parte catabolica del metabolismo: bruciamo energia per la reazione d'allarme iniziale e per mantenere la fase di resistenza (alla minaccia) poi. Quando l'antidepressivo inizia ad agire sull'ansia abbassandola, si disattiva la reazione difensiva, e con essa il Sistema Nervoso Simpatico e la parte catabolica del metabolismo. Di fatto non consumiamo più energia come prima ed inizia addirittura la fase anabolica del metabolismo, associata spesso ad un aumento dell'appetito, ovvero quella che serve per ricostruire ciò che abbiamo consumato nella fase catabolica, con conseguente aumento del peso, finché il metabolismo non si riassesta (per una spiegazione più approfondita leggi questo articolo sulla componente neurobiologica della depressione). Così come, a volte, si sente dai media che qualcuno si è suicidato a seguito dell'assunzione di antidepressivi. Ciò può avvenire se chi li prescrive non indaga bene la storia (precedenti atti autolesivi) e il disturbo della persona che ha di fronte, per esempio, non facendo domande relativi a pensieri autolesivi. Bisogna raccogliere queste informazioni perché il primo effetto dell'antidepressivo è ridare energia alla persona e, solo successivamente, agisce sull'umore: va da sé che, ridare energia ad una persona che come progetto ha quello di suicidarsi, non è esattamente funzionale, se non in regime di ricovero o sotto stretta sorveglianza. Per quanto riguarda il loro utilizzo, è da precisare che gli psicofarmaci hanno un effetto sintomatologico: il loro beneficio si ha fintantoché si assumono, ma non curano il disturbo, ed è qui che interviene la psicoterapia (che invece incide sul disturbo). Tanti fanno l'errore di sospendere i farmaci appena stanno meglio, non capendo che stanno bene proprio perché li assumono, non perché hanno curato il disturbo. La guarigione avviene a seguito di modificazioni importanti nel modo di pensare e interpretare il mondo che ci circonda (relazioni, lavoro, impegni, ecc.), e questo non avviene per mezzo di un farmaco ma attraverso un percorso mirato di psicoterapia. Quindi, la domanda che ci potremmo porre ora è: meglio gli psicofarmaci o la psicoterapia? A mio avviso, gli psicofarmaci dovrebbero essere d'appoggio alla psicoterapia quando necessario (fatta eccezione per alcuni disturbi cronici come possono essere le psicosi o il disturbo bipolare, per i quali i farmaci sono assolutamente necessari). Nel caso in cui la sintomatologia vada a compromettere in modo significativo il funzionamento della persona e/o la fruibilità del lavoro svolto, l’assunzione di psicofarmaci può essere una valida stampella in attesa degli effetti del percorso in svolgimento.  Quali sono le differenze (e somiglianze) tra una psicoterapia e un qualunque trattamento medico? Ho pensato di scrivere un post su questo argomento in quanto molti pazienti che giungono nel mio studio non hanno ben chiara questa differenza che è invece basilare. Proverò a calarmi nei panni di una persona che non è né psicoterapeuta né medico, pertanto cercherò di usare i termini più semplici possibile per spiegare le ragioni per cui i due approcci sono fondamentalmente molto diversi.
Un primo motivo di confusione è sicuramente dato dal fatto che, di fronte ad un disagio psicologico, proviamo una sofferenza così come quando abbiamo un problema di natura strettamente medico e, in effetti, tale disagio può essere trattato, in alcuni casi, farmacologicamente. La sofferenza provata tende a confondere la natura dei due dolori, fisico e psicologico; quindi, seguendo la consuetudine, ci si aspetta il medesimo trattamento. Inoltre, le attese del paziente spesso si fondano sulla familiarità e conoscenza che generalmente ha con l'approccio medico: quante volte nella nostra vita siamo stati da un medico rispetto che da uno psicoterapeuta? Quante volte anche in presenza di un disagio psicologico ci rivolgiamo per primo al medico di famiglia? Quanto è più facile trovare sui media e sui giornali argomenti che trattano di medicina piuttosto che di psicologia? Per questi, e sicuramente altri motivi (che potete aggiungere nei commenti, se volete), chi si presenta dallo psicoterapeuta, in maniera più o meno consapevole, si aspetta un trattamento che somiglia ad un approccio medico. Iniziamo ad entrare in argomento con una somiglianza: tutti e due gli approcci prevedono una fase iniziale di diagnosi cioè capire quale sia il problema portato dal paziente ma, da questa somiglianza, nascono le prime differenze. Sia il medico che lo psicoterapeuta partono dapprima con domande per cercare di definire meglio il disagio: quali sono le manifestazioni (sintomi), quando è iniziato, se è la prima volta o ce ne sono state altre, ecc. Ma ecco che subentra la prima differenza di non poco conto: se il medico ha dubbi può "osservare" direttamente il problema toccando la parte, auscultando, richiedendo esami più o meno approfonditi che, nella maggior parte dei casi, danno una chiara indicazione per quella che sarà la successiva terapia. Ma lo psicoterapeuta? Questa possibilità non ce l'ha, ed in più si deve basare sulle parole di una persona che non è un esperto del settore, con tutte le difficoltà del caso: mancanza di terminologia, ad esempio, spesso vengono usate parole come sofferenza, disagio, fastidio ma che per uno psicoterapeuta vogliono dire tutto e niente; altre volte, inizialmente, si parla di ansia e poi si scopre che è rabbia; frequentemente si parla di un disagio e magari lo si descrive minuziosamente, ma poi si scopre che il reale problema è un altro (come se ci si concentrasse sulla tosse ignorando la bronchite che è il vero problema da trattare). Per questo motivo, già la fase di diagnosi è più complicata e non è mai definitiva, ma in continua evoluzione mano a mano che si procede col lavoro. In alcuni casi è anche necessario "allenare" il paziente ad ascoltarsi meglio per poter essere più preciso o fornire una psicoeducazione adeguata per costruire un linguaggio condiviso. Successivamente alla fase di diagnosi, inizia il trattamento: e qui ci troviamo a fronteggiare la differenza più importante. Una terapia medica prevede un farmaco o un trattamento che hanno una loro efficacia di per sé, basta assumerli o aderire al trattamento perché facciano effetto indipendentemente dal fatto che il paziente creda o meno nella cura prescritta; l'impegno richiesto è essenzialmente ricordarsi di prendere una terapia o sottoporsi ad un trattamento/intervento, dopodiché la responsabilità non è più dell'interessato. In più, la relazione col paziente non è fondamentale ai fini del risultato (anche se è dimostrato che per alcuni trattamenti facilita o addirittura ne migliora l'efficacia): il farmaco o l'intervento fanno effetto indipendentemente dal rapporto che si ha con il medico. In psicoterapia non è così: innanzitutto una buona e sana relazione con il terapeuta è già una parte importante della cura (considerando che la maggior parte dei problemi, al di là dei sintomi, è causata da una passata relazione disfunzionale con le figure di attaccamento primarie), ma, tale relazione, va costruita con il tempo, poiché non è presente immediatamente e ci possono essere difficoltà nel crearla, proprio per la natura del disagio di chi chiede aiuto. Già da qui si capisce che è richiesto un impegno molto più attivo perché è necessario mettersi in gioco come persona in toto. La seconda problematica deriva dal fatto che il paziente non si rende conto subito dell'importanza di questo strumento di cura per cui rimane concentrato sui sintomi (che "non sono il problema"); ma anche lavorando sui sintomi è necessario un impegno: qualunque tecnica utilizzata non funziona di per sé, richiede impegno, fiducia nel fatto che possa funzionare (e quindi insistere anche se inizialmente non dà gli effetti sperati), va "tarata" sulla persona (e non esistono tabelle di riferimento con parametri oggettivi come per i farmaci) considerando che siamo tutti diversi e quindi anche questo richiede tempo. E se poi durante il lavoro emerge altro, visto che non abbiamo gli strumenti iniziali per "osservare" direttamente il problema? Chiaramente il tutto si complica, può essere necessario cambiare strada, fare dei passi indietro e ricominciare o ritarare il processo. Altra differenza che può spiazzare è l'andamento della "guarigione": nei trattamenti medici siamo abituati ad osservare un miglioramento lineare e relativamente rapido, al massimo qualche stop; in psicoterapia il percorso è più ondulante; è possibile avvertire momenti di peggioramento a livello sintomatico e di sofferenza, che addirittura sono auspicati come indice del fatto che il percorso sta funzionando, e spesso non si è preparati/abituati ad un eventuale andamento alterno. Ciò accade perché nel modello medico la sintomatologia è legata in modo molto più stretto al disturbo per cui risulta più semplice pensare che la cura funzioni tanto più quanto più i sintomi diminuiscono; in psicoterapia, usare la stessa modalità di misurazione può essere fuorviante in quanto ci possono essere passi importanti verso la risoluzione del problema, i quali però non incidono subito in maniera significativa sui sintomi. Da quanto descritto poc'anzi, frequentemente le persone che giungono in psicoterapia si aspettano una diagnosi più o meno rapida ma, soprattutto, una "ricetta" da seguire che faccia effetto immediatamente; altri considerano presentarsi alla seduta come la cura per cui basta andare che poi ci pensa il terapeuta a guarirli. In pratica, i pazienti sono motivati alla psicoterapia ma non al cambiamento; si aspettano di guarire senza cambiare, senza mettersi in gioco attivamente quando i sintomi derivano da stili di pensiero o modalità di comportamento disfunzionali che è necessario modificare. Lo psicoterapeuta può accompagnare in questo percorso di scoperta, può fornire gli strumenti per leggersi dentro e può aiutare nel processo di cambiamento laddove ci siano difficoltà, ma poi spetta all'individuo guardarsi dentro per fornire le informazioni necessarie su cui riflettere (il terapeuta non legge nella mente, non può conoscere ciò che non viene detto) e l'impegno verso il cambiamento (il terapeuta non può cambiare ciò che non vogliamo cambiare e non può toglierci la fatica o il disagio iniziale dello sperimentare modalità nuove, o di entrare in contatto con esperienze spiacevoli della nostra vita).  Tutti noi abbiamo stili emozionali diversi che si basano su un continuum di sei circuiti cerebrali specifici; la combinazione dei sei punti, relativi ai sei circuiti cerebrali, determina il nostro stile emotivo: il modo in cui reagiamo e gestiamo le emozioni.
Vediamo ora di descrivere quali sono questi circuiti e come ci si può lavorare in terapia. Resilienza La resilienza determina la velocità di recupero dopo un'avversità ed è determinata dall'attività della corteccia prefrontale sinistra che inibisce l'Amigdala. Le persone con una bassa resilienza hanno anche una finestra di tolleranza alle emozioni molto ridotta, che si traduce nel fatto che basta uno stimolo di minor intensità per farle uscire sopra o sotto i limiti di tale finestra di tolleranza. Chiaramente, il lavoro con questi pazienti sarà quello di ampliare tale finestra, soprattutto il limite superiore. Prospettiva E' la capacità di mantenere le emozioni positive ed è regolata dall'attività del nucleo Accumbens, supportato dalla corteccia prefrontale, che contiene i neuroni che rilasciano dopamina e oppioidi endogeni. Le persone con bassa prospettiva sentono le emozioni positive come gli altri ma non riescono a mantenerle nel tempo. Lavorare su questo circuito prevede di stare sugli eventi positivi e sulle risorse personali, facendo attenzione a collegare le emozioni positive con tutti gli organizzatori emozionali: sensazioni, percezione dei 5 sensi, movimento, emozione, immagine e idea positiva di sè. Intuito Sociale L'intuito sociale consiste nella capacità di cogliere i segnali sociali ed è sostenuto dal giro Fusiforme (coinvolto nel riconoscimento delle emozioni sul volto delle persone) che inibisce l'Amigdala. L'intuito sociale è associato con la focalizzazione dello sguardo sugli occhi dell'altro nell'interazione sociale. Il lavoro sarà quello di lavorare sul mantenimento dello sguardo sugli occhi dell'altro durante le interazioni sociali, di rinforzare il ricordo di "buoni sguardi" e di imparare ad esprimere gratitudine alle persone guardandole negli occhi. Autoconsapevolezza Riguarda la consapevolezza dei segnali fisiologici delle emozioni riconoscendo il loro significato affettivo (non solo come "sintomi"). Una maggiore auto-consapevolezza corrisponde a livelli più alti di attivazione dell'Insula, che riceve segnali dai visceri. L'insula è situata tra i lobi frontali e temporali e contiene la "mappa viscerale" del corpo. Nel lavoro clinico è importante aumentare l'auto-consapevolezza come risorsa, soprattutto con coloro che spesso riportano di non sentire nulla, che dentro di loro non accade nulla mentre raccontano episodi capitati loro. Il primo step è passare dal "Non sento nulla" al "Sento il silenzio sensoriale": il corpo mette in pausa quando ha bisogno di proteggersi o riposarsi. Poi si esplora il "Silenzio sensoriale": a cosa assomiglia? Ad uno stato di rilassamento, di tranquilla, neutralità? oppure di "congelamento"? o è opprimente? Se ci fosse qualcosa, cosa vorrebbe provare al posto del silenzio? Sensibilità al contesto Si riferisce al grado di sensibilità verso i segnali del contesto sociale. Una bassa sensibilità è associata alla difficoltà di regolare le emozioni nel contesto sociale. L'Ippocampo è noto per il suo apporto nell'elaborazione dei ricordi ed ha un ruolo chiave nella percezione dell'ambiente e per una più sviluppata capacità di adattare il comportamento al contesto. La sensibilità al contesto, inoltre, aumenta con la stima in se stessi, la percezione dei 5 sensi e con la diminuzione dei comportamenti ruminativi. Il lavoro riguarda le risorse sociali, promuovendo l'osservazione empatica degli altri, ovvero aiutare la persona a riconoscere le qualità di cui ha bisogno negli altri e ad identificarsi con gli altri, "sentendo" quella qualità dentro di sè. Attenzione E' un circuito che prevede il passaggio da un'attenzione selettiva ad una aperta e viceversa. L'attenzione selettiva è la capacità di focalizzare la mente sull'oggetto dell'attenzione senza esser distratto da stimoli emozionali. Essa è associata ad una più elevata sincronia di fase della corteccia prefrontale verso gli stimoli esterni. L'attenzione aperta, invece, è la capacità di rimanere recettivi a quello che viene sperimentato mentre si mantiene la posizione dell' "osservatore", senza essere alterato dalle emozioni. Essa è associata ad una bassa sincronia di fase della corteccia prefrontale verso gli stimoli esterni. Entrambe i tipi di attenzione sono utili ed entrambi vanno sviluppati quando carenti. Per lavorare sull'attenzione selettiva bisogna sviluppare risorse come l'ascolto del respiro, la percezione dei 5 sensi e sviluppare la capacità di scomporre le esperienze nei loro specifici componenti: immagine, emozione, sensazioni corporee, idea di sè. Per l'attenzione aperta è utile sottolineare spesso l'utilità della "posizione dell'osservatore" non giudicante di sé stessi, sviluppando curiosità verso ciò che accade dentro di noi. Per aumentare entrambe risulta efficacie lavorare su tutte le forme di evitamento che ci disconnettono dalla realtà. Bibliografia R.J. Davidson - "La vita emotiva del cervello" - Ponte alla Grazie  La Depressione è un disturbo molto vario e complesso difficile da spiegare in un modo univoco anche a partire dalla stessa sintomatologia. La concettualizzazione di cui volevo parlare oggi è quella neurobiologica ma, per farlo, devo primo descrivere alcuni processi fisiologici importanti: il bilanciamento autonomico e la risposta di emergenza ad un evento. Bilanciamento Autonomico e reazione d'emergenza  Il Sistema Nervoso Autonomo (SNA) è costituito di due rami in relazione stretta tra di loro: il Sistema Nervoso Simpatico (SNS) e il Sistema Nervoso Parasimpatico (SNP).
Il SNS ha un funzionamento catabolico per cui brucia energie e risorse mentre il SNP ha un funzionamento anabolico che permette la formazione di risorse energetiche e la riparazione di eventuali danni avvenuti durante la fase catabolica. Questi due sistemi si alternano durante la giornata e durante ogni singolo processo ritmico (come per esempio la respirazione), determinando quelli che sono i bioritmi naturali. Cosa accade, però, se un evento turba l'equilibrio (bomba nell'immagine)? Si ha quella che viene chiamata reazione allo stress e che ora vedremo, con particolare attenzione alla fase 1 - 2: la reazione d'allarme. Nella fase di allarme, il Sistema Limbico viene stimolato e ciò produce tre risposte importanti: l'Amigdala attiva il sistema di sopravvivenza (bloccando la corteccia frontale e quindi il "ragionamento"), lanciando l'allarme; l'Ipotalamo dà il via alla risposta del sistema autonomico (SNS), e il Talamo chiude il "cancello" degli input sensoriali, evitando la percezione del dolore (e del corpo). Quest'ultimo processo è responsabile della dissociazione peritraumatica e, in alcuni casi, della dissociazione patologica traumatica. Nella fase 2 - 3 abbiamo la resistenza allo stress durante la quale è massiccia l'attività del SNS, che prepara l'individuo e l'organismo a fronteggiare il pericolo: midriasi pupillare (le pupille si dilatano); sudorazione profusa; riduzione di secrezioni nasali, lacrimali e salivari; aumento della frequenza cardiaca e respiratoria (fame d'aria); dilatazione bronchiale; diminuzione della secrezione gastrica e della peristalsi intestinale; vasocostrizione periferica (freddo a mani e piedi); dilatazione sfinterica; aumento della contrazione muscolare (fino a tremori diffusi); attivazione del sistema immunitario che dà il via alla risposta infiammatoria (in caso di eventuali ferite). La fase 3 - 4 è la prima fase di recupero dopo lo stress ad opera del SNP con anabolismo ad azione trofica (recupero delle energie): le pupille si stringono, le secrezioni nasali, lacrimali e salivari aumentano, la frequenza cardiaca e respiratoria si abbassa (sbadigli), aumenta la secrezione gastrica e la peristalsi intestinale (nausea, vomito), i bronchi si stringono (tosse), i vasi periferici si dilatano (mal di testa e/o formicolio alle estremità), gli sfinteri si stringono, ma vi è rilassamento muscolare. A questa fase segue un picco simpaticotono su base adrenergica (4 - 5) e poi un secondo rapido ritorno del SNP (5 - 6) con anabolismo di recupero morfologico (vengono riparati i tessuti danneggiati). La reazione d'emergenza termina con il ritorno alla normale attività di alternanza fisiologica tra SNS e SNP (6 - 7 - 8). Cosa importante da sapere è che SNS e SNP hanno un'attivazione ad "altalena" per cui più intensa è la risposta Simpatica, più intensa e duratura sarà la risposta Parasimpatica a fine stress. A cosa servono queste informazioni ai fini dell'inquadramento della depressione? La risposta a questa domanda prevede di considerare la depressione divisa in due fasi: la fase pre-depressiva e la fase depressiva vera e propria. Fase Pre-Depressiva Si può considerare questa fase, più o meno lunga (a volte mesi, a volte anni), come una fase di resistenza (a cosa? Alla depressione vera e propria), e quindi stress, in cui prevalgono le risposte di attacco fuga (SNS) in un crescente sforzo per continuare ad essere come prima o per corrispondere ad un ideale di sé stessi irraggiungibile. In questa fase aumentano ansia legata a sensazione d'inadeguatezza e senso di colpa ed autosvalutazione nei fallimenti; si inizia, inoltre, a sentire la pressione della tristezza. La risposta autonomica è caratterizzata da alta frequenza cardiaca, pressione arteriosa e glicemia alta, tensione muscolare a testa, collo e spalle, facilità di iperventilazione (che aumenta ansia, vertigini e parestesie), difficoltà digestive (per mancanza di secrezioni gastriche), stitichezza con occasionali episodi di diarrea, alterazioni del sonno (inizialmente frequenti risvegli poi difficoltà ad addormentarsi), infiammazione sotto soglia. Fase Depressiva vera e propria Ci si entra a seguito della caduta in ipoarousal (SNP) quando la resistenza si spezza. E' caratterizzata da perdita di motivazione, energie e piacere. Aumenta la sensazione d'impotenza e d'inaiutabilità. La risposta autonomica è caratterizzata da difficoltà digestive per eccesso di secrezioni gastriche (acidità e reflusso gastrico), diarrea con occasionale stitichezza, disturbi del sonno (risvegli precoci, difficoltà ad alzarsi, umore peggiore al mattino), infiammazione (che a sua volta peggiora l'umore fisiologicamente).  L'autolesionismo è un comportamento volto a volersi far male senza aver l'intenzione di morire. Alcune delle forme più frequenti di autolesionismo sono: tagliarsi, bruciarsi (con la sigaretta, accendino, fiammifero, ecc.), graffiarsi, dare testate o pugni al muro, mordersi, interferire con la guarigione di ferite autoinferte. Oltre a queste forme evidenti di autolesionismo, esistono comportamenti pericolosi come l'abuso di sostanze, sesso impulsivo in situazioni umilianti, guidare ad alta velocità, ecc. Spesso le persone finiscono per sentirsi male dopo aver messo in atto tale comportamento e ciò non fa altro che incrementare il problema. Vediamo cosa racconta una persona rispetto al gesto di tagliarsi: "Ho sentito una lotta interna per anni. Con il passare del tempo, dato che non riuscivo a trovare soluzioni efficaci a questa lotta interna, ho iniziato ad autoferirmi e questo è stato molto efficace. Mi sentivo meglio; quando pensavo di non poter andare avanti, che non aveva senso combattere e che la vita non aveva alcun significato, ho iniziato a tagliarmi. Potrebbe sembrare strano, ma non volevo morire, volevo smettere di soffrire. Volevo imparare a tollerare l'inaspettato, vivere senza troppo dolore...volevo, ma non ce la facevo, non sapevo come... Gli autoferimenti sono diventati più forti e finii per esserne dipendente. Non riuscivo a smettere di farmi male, qualsiasi situazione o qualsiasi cosa inaspettata era sufficiente per portarmi a farmi male. Nessuno si è accorto di nulla, finché non sono andata troppo oltre e ho avuto bisogno di un intervento medico, c'era sangue dappertutto. Pensavo che mi sarei dissanguata in camera, avevo tantissima paura e sono uscita per chiedere aiuto." Dalle parole di questa persona si comprendono bene due cose che non dovrebbero mai essere confuse: dietro questi gesti non c'è intenzione di morire né di attirare l'attenzione! Allora cosa spinge queste persone a mettere in atto un gesto apparentemente senza senso? Come può un gesto simile dare sollievo (come leggiamo nella testimonianza sopra) visto che provoca dolore? Per dare risposta a queste domande ci vengono in aiuto due fattori, uno fisiologico e uno psicologico:
Oltre alla funzione di autoregolazione emotiva, l'autolesionismo può assumere una forma di comunicazione in quei casi in cui la persona vuol rendere "visibile" il suo disagio, ma non tanto agli altri, quanto a se stessa.  L'autolesionismo può essere un modo per punirsi in situazioni in cui le persone si percepiscono aggressive o inadeguate o per chiedere scusa di una colpa che provano ed, in questo caso, vi può essere alle spalle una storia di maltrattamenti vissuti come "punizioni" giuste. Un bambino, per salvare la relazione con le figure di attaccamento (essenziali per la sopravvivenza), sarà portato a pensare che i maltrattamenti siano giusti perché lui è stato cattivo e non che i genitori lo siano.
"Perché mi autoferisco? Per avere ciò che mi merito. Quando mi faccio male, penso di meritarmi questo e anche di più. Solitamente mi faccio male quando mi sento in colpa, quando sono arrabbiato, quando sono entusiasta di qualcuno e questi mi delude...per qualsiasi cosa. Se le persone a casa litigano, di solito mi taglio perché mi sento molto male, penso che sono io a causare questi litigi. Loro non sanno cosa fare con me, ma non riesco a fare a meno di pensare che mi merito di essere punito." Una forma di autolesionismo molto particolare è quello di origine dissociativa che spesso è associata ad un forte conflitto interno: queste persone sentono l'urgenza di autoferirsi come una cosa egodistonica ("come se non fossi io"), che non vorrebbero fare, cercano di resistere all'urgenza oppure se ne sentono controllate. Queste persone possono avere un'amnesia parziale o totale rispetto all'autolesionismo. "Mi facevo male a causa dell'angoscia, dei blocchi mentali, del non essere in grado di reagire, del sentirmi andare fuori di testa...diventavo molto nervosa. Quando fai queste cose, sembra che non sei te stessa, ma una persona completamente diversa. Lo dico perché quando mi autoferisco, non sembro "me stessa", ma è un forza dentro di me che mi costringe a farlo...dopo mi sento molto in colpa e molto frustrata. Qualcosa mi spinge a farlo, ma in questo momento è come se non fossi io...ci sono parti di tutto questo che non ricordo..." Quando si ha a che fare con questa problematica, è essenziale chiedersi perché, a cosa serve. Ed esplorare cosa accade prima del gesto: emozioni, sensazioni, idee negative per capire da dove vengono nella storia del paziente.  La teoria "Emozione - Stato delle dipendenze da comportamento" postula che le dipendenze si sviluppino quando emozioni positive, associate ad oggetti o comportamenti specifici, vengono a formare un ricordo stato - dipendente.
Il ricordo stato - dipendente, composto sia dalle sensazioni vissute durante l'evento originario, sia dal comportamento messo in atto durante tale evento, forma un'unità chiamata "Emozione - Stato". L'Emozione - Stato è ipotizzata essere la causa delle dipendenze comportamentali. Le emozioni di cui si parla hanno una caratteristica fondamentale: sono emozioni legate all'esigenza di certezza della sopravvivenza, quindi che richiamano bisogni di appartenenza, sicurezza, di essere un vincente, di essere vivo. EMOZIONE - STATO = Fissazione di EMOZIONI + COMPORTAMENTO Punti importanti di questa teoria sono che: basta un singolo evento positivo per causare una dipendenza comportamentale, quello che cerca la persona è l'emozione non il comportamento, lo stesso comportamento può essere l'esito di diverse emozioni. Facciamo un paio di esempi: Il padre di Carlo giocava a poker con gli amici. Carlo desiderava tanto essere parte del gruppo (esigenza di certezza della sopravvivenza: appartenenza) perché suo padre non gli prestava molta attenzione quando era piccolo. Finalmente, verso i suoi vent'anni, suo padre gli permise di far parte del gruppo settimanale e giocare a poker. Carlo sperimentò una forte emozione positiva (Emozione - Stato) che lo portò, in seguito, a giocare a poker almeno 5 sere a settimana fino a quando avesse perso tutti i soldi. Anche quando vinceva a inizio serata, continuava a giocare fino a perdere tutto. La vera compulsione di Carlo non è per il poker, ma per il desiderio di sentirsi in relazione con suo padre. Al liceo, un gruppo di ragazzi fecero una gara per vedere chi riusciva a fare sesso col maggior numero di ragazze. Quando Marco vinse la sfida provò un'intensa ammirazione (Emozione - Stato) da parte degli altri ragazzi. Quando Marco entrò in terapia, anni dopo, cercava ancora di fare sesso con più donne possibile. Marco, dopo aver fatto sesso, lo raccontava sempre ad uno dei suoi amici che si complimentava con lui, in quel momento, perdeva completamente interesse per quella donna. Il padre di Marco era una persona fredda che l'ha sempre considerato un buono a nulla (esigenza di certezza della sopravvivenza: essere un vincente). Marco, in realtà, non era interessato al sesso ma a rivivere l'intensa emozione di ammirazione dei suoi pari Perché alcuni eventi sono così potenti da creare una dipendenza? Un evento può essere incredibilmente intenso quando stimola un'emozione per la quale la persona nutre un desiderio molto forte. Spesso nella vita di queste persone è presente un trauma, o più traumi, che favoriscono lo svilupparsi di un'idea negativa di sé (sono solo, non sono amabile, sono un perdente, non sono capace, ecc.) la quale blocca quelle azioni che favorirebbero lo sperimentare l'emozione desiderata, ciò crea una vulnerabilità. Se queste persone si troveranno in una situazione dove sperimenteranno un comportamento che li porta a provare quell'emozione desiderata e bloccata, ecco che si forma l'Emozione - Stato e quindi la dipendenza comportamentale. Importante sottolineare che, indipendentemente dal comportamento messo in atto, la persona cerca un'emozione positiva per la sopravvivenza, anche nei comportamenti autolesvi o dannosi. La terapia EMDR mira a rompere il legame fissato tra emozione e comportamento, quindi lo scopo non è eliminare il comportamento ma liberare la persona dal doverlo fare. Durante la terapia non è richiesta astinenza. Cosa succede alla fine del trattamento? Il ricordo dell'esperienza piacevole che ha determinato l'Emozione - Stato viene integrata col resto delle esperienze esattamente come accade per il lavoro sui traumi. Bibliografia: R.M. Miller - "Feeling - State Theory and Protocols for Behavioral and Substance Addictions" - ImTT Press publisher  Gli esperimenti terapeutici interrompono direttamente ciò che è stato appreso in modo procedurale e gettano luce su come i traumi e le ferite di attaccamento vengono riassunte nel momento presente. Gli esperimenti possono consistere in semplici azioni verbali (per es. dire "no") o fisiche (protendersi, creare contatto oculare, spingere via) che sfidano le risposte condizionate, oppure nell'attivazione di una risposta abituale in modo da scoprire di più su di essa.
Fare esperimenti con le abitudini legate ai movimenti, alla postura e ai gesti può cambiare la comunicazione implicita verso gli altri e anche verso noi stessi. Nella psicoterapia sensomotoria la consapevolezza corporea è solo l'inizio. Il punto cruciale è aiutare il paziente ad affrontare e a cambiare l'apprendimento procedurale, ovvero le modalità attraverso le quali l'informazione è elaborata a livello corporeo: questo richiede che i movimenti, i gesti e le posture che rispecchiano e sostengono la propria storia personale vengano affrontati in modo che inizino a cambiare spontaneamente. Il terapeuta sensomotorio guida la consapevolezza del paziente verso particolari elementi dell'esperienza corporea e li segue finché cambiano spontaneamente o propone specifiche azioni che portano gli schemi somatici radicati nel passato a riorganizzarsi. Sebbene gli esperimenti condotti in terapia siano, in linea di principio, "tecniche", essi non sono né generalizzabili né manualizzabili. L'ispirazione a utilizzare uno specifico esperimento affiora naturalmente e in modo inaspettato mentre terapeuta e paziente si sperimentano soggettivamente l'uno con l'altro. Philip Bromberg afferma di non "pianificare" in anticipo cosa dire o fare durante l'ora di terapia: piuttosto lui "si trova" a fare o a dire certe cose che emergono spontaneamente dall'interno della relazione. Al terapeuta serve formazione, esperienza e pratica per "sapere" quali segnali non verbali sono indicatori significativi e quali non lo sono, e come applicare un esperimento terapeutico durante la seduta. Questo "sapere" non è di tipo cognitivo: piuttosto il terapeuta si trova nella situazione di venire attratto da un indicatore particolare o verso un particolare esperimento, spesso senza sapere il perché: solo più tardi potrà scoprire il collegamento con elementi traumatici o di attaccamento impliciti. Gli interventi sono l'esito spontaneo della responsività emozionale e somatica all'esperienza di ciò che sta avendo luogo nella relazione terapeutica, aspetto che non viene elaborato cognitivamente ma è conosciuto implicitamente. Bibliografia: P. Ogden, J. Fisher - "Psicoterapia Sensomotoria" - Raffaello Cortina Editore |