In questo articolo vi parlerò della vergogna in quanto emozione spesso trascurata ma che, invece, dovrebbe fare da linea guida nel lavoro terapeutico. Per alcuni pazienti il desiderio di nascondere la vergogna può essere più forte del desiderio di nascondere se stessi (Rycroft, 1970), e da qui il motivo per cui esce poco in terapia.
Iniziamo col dire che la vergogna è un'emozione che implica autocoscienza: non è possibile provarla senza confrontarsi con le proprie azioni, con le proprie convinzioni, con i propri modelli di comportamento. Presuppone infatti un atteggiamento introspettivo tipico dell'uomo. Proprio per questa sua caratteristica, nello sviluppo dell'essere umano, compare tra i 2 e i 3 anni assieme al giudizio di valore.
La vergogna viene percepita a livello fisico con la comparsa di rossore (nelle parti visibili agli altri), tachicardia, caldo o freddo intensi e i tipici atteggiamenti di ripiegamento del corpo, inclinazione del capo in avanti o accasciamento mostrando il ventre, diversione dello sguardo (si distoglie lo sguardo). La percezione di sé è quella di appartenere ad un basso rango sociale e degli altri come superiori: ci si sente come se gli altri potessero leggerci dentro (da cui la voglia di scomparire, nascondersi allo sguardo).
Questa emozione è tipica della sequenza emotiva del sistema motivazionale interpersonale di rango, il quale rappresenta un'alternativa evolutiva ai sistemi rettiliani di predazione, difesa e territorialità, dai quali prende in prestito alcuni comportamenti e sensazioni.
Per comprendere meglio quanto appena scritto, ritengo necessario scrivere di questi sistemi perché diventerà necessario saperli riconoscere nel paziente, da un lato per facilitare il nostro lavoro e dall'altro per aiutarlo a diventarne consapevole.
Partiamo col concetto di "cervello tripartito" (MacLean, 1973): il cervello si può dividere in tre parti sia seguendo lo sviluppo ontogenetico di quest'ultimo, sia seguendo la disposizione delle sue strutture, da quelle più profonde (più antiche) a quelle più superficiali (più recenti). Abbiamo quindi il cervello rettiliano, adibito alla sopravvivenza dell'organismo; il cervello limbico, adibito alle emozioni e alle relazioni sociali; la neocorteccia (il cervello pensante), adibita alla memoria episodica, alla creatività, al linguaggio e a tutte le funzioni cognitive superiori. Questi tre cervelli funzionano in armonia nell'uomo per mezzo della coscienza, in un sistema in cui chi sta sopra gestisce chi sta sotto ma, a causa di nostre esperienze passate, talvolta si assiste ad un vero "colpo di stato" da parte di uno dei tre (eterarchia) che tende a soffocare gli altri e noi, di conseguenza, tendiamo ad avere un'azione rettiliana, emotiva o razionale. Gran parte del lavoro in psicoterapia, pertanto, consiste nell'arrivare alla consapevolezza con conseguente armonizzazione dei livelli che funzionano troppo o troppo poco.

Cervello Rettiliano

E' il più antico e può essere considerato la parte animale più a contatto con gli istinti primordiali e le reazioni autonome di fuga e attacco. Le sensazioni più rettiliane sono quelle legate al respiro, contrazioni muscolari, fisicità dell'esperienza, cuore che batte, sensazioni di caldo/freddo.
I Sistemi Motivazionali Biologici, di cui è responsabile, sono legati alla regolazione delle funzioni vitali:

• omeostasi dell'organismo (alimentazione, termoregolazione, cicli sonno-veglia)
• Predazione e/o raccolta di cibo
• Difesa
• Esplorazione dell'ambiente
• Territorialità (difesa del territorio)
• Riproduzione

E' caratterizzato da memorie procedurali (quindi non sotto il controllo della coscienza) e automatiche.
Il paziente rettiliano ha problemi di territorialità, possessività, aggressività, col cibo, nella sessualità (problemi di competizione, timidezza, paura di combattere); le relazioni sono vissute come amore/eros (amore romantico, passionale, possessivo, fino alla violenza, un amore di conquiste che riduce l'altro a oggetto del proprio piacere e ignora ogni dimensione di sacrificio, di fedeltà e di donazione di sé); ha mappe del territorio rigide con comportamenti stereotipati e ritualistici e difficoltà ad uscire dalla zona sicura; ha problemi legati alla sopravvivenza da attacco del predatore (impotenza, rassegnazione); infine, presenta un attaccamento disorganizzato.

Cervello Limbico

E' la sede delle emozioni, è la parte più "calda" e può essere considerata la sede delle nostre parti infantili.
Le motivazioni del cervello limbico sono relative alle interazioni fra conspecifici (Sistemi Motivazionali Interpersonali) ed operano al di fuori della coscienza.
I Sistemi Motivazionali Interpersonali di cui è responsabile sono:

• Sistema di Attaccamento che permette la sopravvivenza degli esseri viventi attraverso il legame affettivo e la coesione sociale
• Sistema di Accudimento che permette di prendersi cura dei conspecifici
• Sistema di Rango che permetta la formazione di una gerarchia nel gruppo per chi ha accesso prima a risorse limitate
• Sistema di formazione della coppia sessuale
• Sistema cooperativo per effetto del quale più individui si coalizzano al fine di ottenere qualcosa da condividere

Esso è inoltre caratterizzato da memorie episodiche.
Il paziente limbico è attento alle emozioni che sperimenta quando presta attenzione a qualcosa, è infantile e fa frequentemente richieste (fatica nel raggiungere lo stato di calma e nell'esplorare), è affettivo, materno, compassionevole (vive problemi nel farsi carico dei problemi altrui); è interessato alle relazioni sentimentali, che vive come amore/mania (simbiosi e alti livelli di dipendenza); è competitivo (vive problemi con i ruoli di dominanza/sottomissione); è disposto a cooperare (evidenzia problemi tra pariteticità e relazioni gerarchiche) e presenta un attaccamento ambivalente.

Neocorteccia

La neocorteccia è quella parte del cervello che è sede del linguaggio e di quei comportamenti basati sul problem solving, che ci permettono di affrontare situazioni nuove e di prevedere il futuro. Essa ha il compito di creare connessioni tra fenomeni che ci accadono, determinandone le cause in funzione delle conoscenze soggettive. Vi hanno sede le più importanti e complesse funzioni cognitive: la memoria, la coscienza di sé, la concezione di causalità, la capacità di fare previsioni, il giudizio morale. E' inoltre responsabile dello sviluppo dell'intersoggettività e della costruzione di significati. Può essere considerata la nostra parte adulta: quella che dovrebbe comprendere e filtrare gli altri due cervelli per decidere.
Il paziente corteccia è razionale, freddo, tende alla distanza, arrogante, convinto di sapere, stanco di prendersi responsabilità. Le relazioni sentimentali sono improntate ad amore/ludus (alti livelli di idealizzazione, poca intimità, freddezza, dovuto più ad imposizione della volontà che non a slancio). Presenta un attaccamento evitante.

La Coscienza

Conferisce armonia alla persona integrando le informazioni, i ricordi e le istanze dei tre livelli dell'architettura cerebrale. Viene identificata nell'Io, ci consente di avere un'idea unitaria e continua di noi e del mondo, è alla base del concetto di identità attraverso il tempo. essa ha anche il difficile ruolo di assumersi la responsabilità e indirizza la volontà verso un'azione consapevole.
Il paziente coscienzoso può acquisire e utilizzare nuovi comportamenti e nuove esperienze. Le relazioni sentimentali sono investite di amore autentico: eros (passione) e agape (amore disinteressato), con alti livelli d'intimità, passione e impegno. Si prende cura di se stesso. Ha un attaccamento sicuro.

Entriamo ora più nello specifico parlando dei tre sistemi motivazionali biologici da cui si sviluppa il sistema motivazionale interpersonale di rango del quale la vergogna è una delle emozioni: il sistema predatorio, il sistema di difesa e il sistema territoriale.

1. Il Sistema Predatorio ha come meta l'aggressione finalizzata al procacciamento del cibo; è attivato dalla fame mentre si disattiva raggiunta la sazietà. I comportamenti tipici sono quelli dell'appostamento, agguato, inseguimento caratterizzati da bramosia e attacco, ferimento letale e  consumazione, tutti atteggiamenti caratterizzati da piacevole eccitamento.
2. Il Sistema di Difesa ha come meta la conservazione della propria incolumità; è attivato dalla percezione di una minaccia (attacco di un predatore), di stimoli dolorosi o blocco del movimento; si disattiva con la percezione di cessato pericolo. I comportamenti tipici sono quelli di immobilizzazione con allarme vigile, a cui seguono attacco con rabbia distruttiva o fuga con paura. Se queste due risposte non sono possibili, si ha la finta morte con emozione d'impotenza estrema.
3. Il Sistema Territoriale ha come meta la delimitazione di uno spazio privilegiato dove vivere; si attiva quando viene invaso il territorio e si disattiva quando l'intruso abbandona il territorio. I comportamenti tipici sono presi in prestito dal sistema di difesa.

Il sistema di rango si sviluppa con il cervello limbico, cooptando (prendendo in prestito) il sistema di difesa ed è utilizzato nella dimensione sociale dell'aggressività ritualizzata finalizzata a definire il rango di dominanza/sottomissione nel gruppo dei conspecifici. In particolare si osserva l'attacco del vincitore che non arriva all'uccisione dello sconfitto per l'intervento del disprezzo (analogamente al disgusto, da cui deriva, che ci impedisce di mangiare cibo avariato), ma si condivide il territorio con diversi gradi di vicinanza reciproca stabiliti dal livello di rango, e la fuga dello sconfitto attraverso i segnali di resa (capo chinato, esposizione dell'addome, alzando le mani). La vergogna compare proprio per accompagnare la risposta di sottomissione.
Il sistema di rango ha come meta la definizione del rango di dominanza o sottomissione; è attivato dalla percezione di risorse limitate accessibili ad uno solo degli interagenti, da segnali mimici di sfida, nell'uomo da ridicolizzazione, colpevolizzazione o giudizio (quando si stabiliscono meriti o demeriti, si danno consigli) e si disattiva in seguito a segnali di resa o per l'attivazione di un altro sistema motivazionale (sessuale, accudimento o cooperazione). I comportamenti sono quelli dell'aggressività ritualizzata. La sequenza emotiva tipica parte da collera da sfida, dopodiché può comparire paura delle maggiori capacità agonistiche dell'altro, il quale, invece, prova orgoglio: l'orgoglio di uno porta alla resa dell'altro con conseguente vergogna e umiliazione. I segnali di resa fanno si che il vincitore disprezzi il perdente che prova tristezza da sconfitta e il vincitore si sente superiore, mentre il perdente prova invidia nei sui confronti (funzionale al raccogliere le forze, migliorarsi e programmare una nuova sfida). Importante è sapere che, a volte, si fugge dalla vergogna distanziandosi dall'immagine di sé umiliata, perciò alla vergogna si sostituisce di nuovo la collera da sfida.
Si prova vergogna e umiliazione anche nei traumi dell'attaccamento, o in seguito all'attivazione del rango (derisione, rifiuto, disprezzo, minimizzazione), anziché dell'accudimento, o come conseguenza della mancata "connessione emotiva" (Shore, 1997): anche semplici rimproveri, più o meno severi, inducono la vergogna nel bambino per la disapprovazione del genitore. Se il genitore non ripara l'esperienza recuperando la relazione, ascoltando il figlio, empatizzando con lui, manifestando attenzione e calore, comunicando in modo adeguato, il bambino non si sentirà più amabile e accettabile, valido e competente, forte e capace. Un'altra situazione chiave per lo sviluppo della vergogna si verifica quando il rango coopta l'accudimento: il genitore tende ad usare il ruolo di dominanza, al quale è asservita la cura, per cui la meta è stabilire la gerarchia. Il messaggio è: "io ti aiuterò, a patto che tu scelga quello che dico io". Una sua variante è: "ti voglio bene perché mia hai fatto fare bella figura", "se sei bravo, allora sei degno del mio amore e mi prendo cura di te".
Esiste anche un tipo di vergogna, chiamata vergogna esterna, provata, non per qualcosa che riguarda un giudizio su di noi, ma un giudizio su qualcosa di esterno a noi che ci fa apparire inferiori in qualcosa. Esempi sono: vergognarsi di come sono persone a noi care (in situazioni sociali, per il lavoro che svolgono, per il livello di cultura, ecc.), vergognarsi della nostra posizione economica, ci si può vergognare (o sentirsi in colpa se si immagina il dispiacere dell'altro di sapere ciò che pensiamo di lui) di vergognarsi di qualcuno e così via.
Essenziale, nel lavoro terapeutico, è indagare tutte queste possibili situazioni per poi lavorarci assieme al paziente in modo cooperativo evitando di ricadere nei sistemi di rango o accudimento.

Con questo articolo vorrei parlarvi di due concetti inerenti il Disturbo da Stress Post-Traumatico (per chi non sapesse di cosa si tratti, rimando alla pagina del sito dove ne sono riportate le caratteristiche: PTSD) da tenere in considerazione quando si vuole lavorare con questa problematica.
Innanzitutto il concetto di PTSD come "malattia sistemica" e non più soltanto disturbo afferente la sfera psicologica. La definizione che l'Organizzazione Mondiale della Sanità dà di malattia è questa: "il fallimento da parte dei meccanismi adattivi di un organismo che non riesce a reagire adeguatamente, normalmente o in maniera appropriata agli stimoli e agli stress cui l'organismo stesso è soggetto, e che produce un disturbo del funzionamento o della struttura di talune parti dell'organismo stesso." In più, sistemico sta ad indicare che influenza l'intero corpo e non un singolo organo o parte di esso (es. influenza, ipertensione, diabete, ecc.). A questo punto perché considerare il PTSD un disturbo sistemico? Per tre ragioni importanti:

• è stato associato a probabilità molto maggiori di avere certe patologie somatiche
• i sintomi somatici costituiscono parte integrante del disturbo
• il disturbo è sostenuto dalla disregolazione sistemica delle funzioni autonomica e immunitaria.

Riguardo il primo punto, un serie di ricerche tra il 2014 e il 2016 rivela che, rispetto alla popolazione generale, chi soffre di PTSD ha una più alta probabilità di avere sindrome metabolica (38,7% - Rosenbaum, 2015), ipertensione (76,9% - Summer, 2016), iperglicemia (36,1% - Vaccario, 2014). Inoltre, è stato associato a probabilità molto maggiore di sviluppare asma, sindrome da affaticamento cronico, artrite reumatoide, fibromialgia, emicrania e mal di testa cronico, malattie cardiovascolari, malattie gastrointestinali, epilessia e disturbi renali e auto-immuni (McLeay, 2017).
I sintomi somatici sono spesso i primi a comparire e sono parte integrante del disturbo, ma sono altresì quelli che più facilmente vengono ignorati: si parla a tal proposito di disturbi del tratto gastrointestinale (colon irritabile su tutti), disturbi algici (mal di schiena cronico, mal di testa) e malattie cardiovascolari (ipertensione, irritabilità cardiaca).
Infine, il disturbo è sostenuto da una disregolazione del sistema nervoso autonomo a seguito di una sensibilizzazione dello stesso a eventi potenzialmente stressanti. Infatti il trauma può sensibilizzare i circuiti neurali, fino a generare cambiamenti elettrofisiologici a livello cerebrale, come la diminuzione permanente della soglia di eccitabilità. Queste modificazioni portano poi l'individuo a reagire in maniera eccessiva a eventi successivi al trauma, anche potenzialmente meno stressanti (comprese le successive memorie traumatiche intrusive), così da provocare un aumentato iperarousal se riattivati ripetutamente; gli stessi sistemi neurobiologici sensibilizzati, pertanto, non sono in grado di tornare alla situazione omeostatica (equilibrio) di partenza (McFarlane, 2010).

Da quanto detto precedentemente, prendersi cura della parte somatica del disturbo è essenziale e non opzionale: prescrivere, e non consigliare, ai nostri pazienti attività fisica (almeno 150 minuti di attività aerobica a settimana), alimentazione corretta e prevenzione medica è imprescindibile.

Secondo concetto fondamentale, che dovrebbe tradursi in una pratica clinica pre-trattamento, è lo staging del disturbo. Lo staging è conseguente ad una visione longitudinale del disturbo che non rimane mai uguale a sé stesso col passare del tempo, a causa della biologia che cambia i fenotipi (il modo in cui si presenta) che devono essere gestiti nel trattamento sono molteplici.

• Fase 0: esposizione al trauma, asintomatica, ma a rischio.
• Fase 1a: sintomi indifferenziati di sofferenza (somatica), ansia lieve e irritabilità.
• Fase 1b: sofferenza sottosoglia (3 criteri su 4 necessari soddisfatti) con parziale declino comportamentale e funzionale.
• Fase 2: primo episodio di sintomi soglia completi (4 criteri su 4).
• Fase 3: sintomi persistenti che possono fluttuare con menomazione continua.
• Fase 4: malattia grave senza remissione con incremento di cronicità.

Qual è l'utilità clinica di questa visione/metodologia? Non farci sottovalutate le fasi 0 e 1a che spesso vengono minimizzate e non trattate; portarci a differenziare il trattamento secondo la fase in cui si trova il paziente; considerare la tempistica fondamentale: prima agiamo e meno complicazioni dovremo affrontare e si riduce il rischio cronicità; non farci dimenticare la fase 0 anche se è asintomatica: le ricerche dimostrano che la maggioranza di persone che sviluppa PTSD non ha sofferto di Disturbo Acuto da Stress dopo il trauma (quindi sono quelle che l'hanno gestito meglio) (Bryant, 2012). In conclusione, una sofferenza acuta grave rappresenta l'eccezione mentre il progressivo aumento dei sintomi (anche oltre l'anno dall'evento) è molto comune (Bryant, 2015). 

Lo stile di accudimento genitoriale (come un genitore gestisce la sofferenza del figlio) influenza cosa apprenderà il figlio su se stesso e sugli altri, e come si prenderà cura di sé,  quindi che persona diventerà da adulto.
Vediamolo ora attraverso quattro esempi. Immaginatevi quattro bambini che si fanno male (ma potrebbe essere anche un disagio psicologico: una preoccupazione, un momento di tristezza, ecc.) e ognuno di loro, per questo, torna a casa. Ecco che cosa imparano su se stessi e sugli altri in base alla risposta dei genitori.
 
Susanna ha cinque anni, cade, si sbuccia un ginocchio, torna a casa a piangere. Sua mamma la guarda in modo molto amorevole e le dice: “Oh poverina ti sei fatta male! Fa male, vero? Vieni qui, ora ti pulisco la ferita: fa male, lo so”; quindi prende un cerotto oppure soffia un po' sulla ferita, tutte cose che i genitori di solito fanno. Dopo un po' la bambina si annoierà sicuramente e ritornerà fuori a giocare. Se la mamma dovesse chiederle: “Ti fa ancora male il ginocchio?”, probabilmente risponderebbe “No, no” mentre sta correndo fuori dalla porta.
Quindi Susanna ha imparato che le sue emozioni e i suoi bisogni sono importanti, che quello che prova è importante per la mamma e anche per gli altri, e quando si sentirà male esprimerà i suoi sentimenti in modo genuino e libero.
 
Passiamo al secondo bambino. Mario va a casa e sua mamma sta cucinando. La mamma continua a lavorare con un’espressione del viso tra il sono molto stanca e l'assente. Probabilmente Mario ha già visto quel viso e quella espressione molte volte prima, quindi dice: “Ok, sono caduto ma non ho niente”. La mamma continua con le sue faccende e poi gli risponde : “Ok, vai a lavarti, è l'ora di cena”.
Mario impara a non riconoscere le sue emozioni e a non dar loro importanza; quando si sente giù, non si dà neanche il tempo di capire che cosa sta provando davvero, e impara che non si può sentire male, non può sentirsi giù perché gli altri non se ne interessano e non vuole farli preoccupare. Mario impara anche, e questa è l'altra faccia della medaglia, che non è in grado di riconoscere le emozioni degli altri: se non è in grado di riconoscere le sue, non può riconoscere neanche quelle degli altri. Per tanto, quando gli altri si sentono male, si distanzia dalla situazione e si focalizza su se stesso. Potrebbe sembrare un atteggiamento un po' egoista, ma semplicemente, a volte, è quello che le persone imparano con genitori di questo tipo.
 
Terzo caso. Laura corre a casa, sta piangendo mentre la mamma è già uscita per cercarla. La mamma ha sentito che la bambina stava piangendo, sentiva anche delle urla e ha capito che era successo qualcosa di grave, quindi è uscita per cercarla. Quando la vede è così ansiosa che la prende per un braccio e le urla: “Non ti ho detto mille volte di stare attenta?! Mi è quasi venuto un infarto per colpa tua! Forza, andiamo a casa!”. Chiaramente Laura è mortificata e continua a piangere. Una volta che la mamma si calma, perché non è successo niente di grave, le dice semplicemente: “Non piangere, non è successo nulla. Dai, non piangere più che ti fa solo brutta”.
Che cosa impara Laura? Che le sue emozioni travolgono gli altri, travolgono sia lei sia gli altri e si sente in colpa per il fatto di essere così (perché preoccupa gli altri, li fa star male), indipendentemente dall'emozione. Ci vuole molto tempo affinché possa sentirsi meglio, poiché non sa cosa fare con le sue emozioni. Cerca disperatamente gli altri, ma in realtà anche se rispondono alla sua richiesta non riesce a calmarsi; a volte si arrabbia addirittura con loro quando cercano di aiutarla. Per quanto riguarda gli altri, quello che impara è che le emozioni degli altri la travolgono, non sa come relazionarsi con loro di fronte a situazioni difficili: quando le persone stanno male, pensa che sia colpa loro, e quando gli altri non si calmano in fretta, diventa ansiosa o addirittura si arrabbia.
 
L'ultimo esempio. Paolo va a fare un giro prima di tornare, non riesce ad andare direttamente a casa perché probabilmente ha paura della reazione dei genitori: si è spaventato molto per la caduta e  non riesce a smettere di piangere. Alla fine va a casa e, quando arriva, la mamma gli grida: “Smettila di piangere o ti darò io una buona ragione per farlo! Cadi sempre, sei così stupido, devi stare più attento”. Naturalmente Paolo non si calma e continua a piangere. Arriva suo papà che gli dà una sberla; il bambino cade per il colpo e il papà gli urla: “Ne vuoi ancora?”, quindi lui si congela e smette di piangere.
Che cosa impara Paolo? Che mostrare le sue emozioni è davvero pericoloso, impara che, se chiede aiuto, potrebbe farsi male, e impara che si merita ciò che gli sta accadendo: è colpa mia se sono così. Come difesa cosa penserà? Che non capisce le emozioni o i loro usi, che di fatto sono inutili. Penserà che le persone che stanno male in realtà siano deboli, disprezzerà la debolezza, la vulnerabilità e la paura. Penserà di non aver bisogno di nessuno e di non provare niente.
 
Se abbiamo dei genitori focalizzati sui propri bisogni (secondo esempio), e quindi non prestano attenzione al bambino o non importa loro, oppure sono malati o stanno facendo qualcos'altro, i figli penseranno che le emozioni e i loro bisogni non sono importanti, l'atteggiamento difensivo del bambino sarà: focalizzarsi solo su se stesso, le emozioni e i bisogni delle altre persone, in realtà, non sono importanti, o quanto meno non gli interessano.
Se abbiamo dei genitori molto critici (terzo esempio), avremo un adulto che se la prende con se stesso quando si sente giù, e sarà molto critico nei confronti di se stesso. Le difese saranno essere molto critico nei confronti degli altri e dare la colpa agli altri per tutto quello che succede.
Se invece abbiamo dei genitori soverchiati dal disagio del bambino (terzo esempio), da adulto questo non saprà cosa fare del suo disagio, diventerà ansioso e disperato quando si sentirà male. Nella fase della difesa non sopporterà quando gli altri si sentono male, penserà che siano deboli e li disprezzerà.
Se abbiamo un ambiente caotico ed eccessivamente punitivo (quarto esempio), avremo un adulto con dei comportamenti molto rigidi e  che improvvisamente può perdere il controllo. Le difese saranno: non seguire le regole, ne ha ricevute talmente tante che adesso non ne vuole seguire nessuna, oppure,  punire gli altri come hanno fatto con lui.
E voi? Che bambino pensate di essere?

Il nostro comportamento è influenzato dalla nostra fisiologia e viceversa. In particolare il nostro comportamento, durante il trauma, è influenzato dal Sistema Nervoso Autonomo (SNA) che è implicato nelle nostre strategie di difesa. Riflettiamo su questo punto: se, in presenza di un'esperienza difficile, il nostro SNA ha funzionato, cioè se ci siamo difesi in modo appropriato, non c'è stato trauma. C'è stata, solo, un'esperienza difficile con cui siamo stati capaci di confrontarci e che probabilmente ci ha lasciato delle Risorse.
Vista l'implicazione del SNA con l'esperienza traumatica, credo che, quando lavoriamo sul trauma, dovremmo abituarci ad avvalerci di una doppia valutazione del nostro paziente. Da una parte dovremmo tenere la sua storia, la concettualizzazione del caso, la diagnosi nosografica, dall'altra parte, invece, dovremmo imparare a tener conto della mappa delle reazioni del SNA del nostro paziente, abituandoci ad indagare accuratamente sul suo stato di regolazione. Infatti, in un continuum che va dallo stato di massimo ipoarousal sperimentato come mancanza di coscienza, vomito, mancanza di controllo degli sfinteri e tutte le reazioni che si mettono in atto quando l'azione non è più possibile, allo stato di massima regolazione e benessere, c'è un punto dove il SNA del nostro paziente spesso si è bloccato nel momento del trauma, c'è un punto dove esso tende a stabilizzarsi come stile usuale di arousal.

La teoria Polivagale di Porges

Secondo Porges il nostro SNA risponde alle sfide adattivamente ed è sempre alla ricerca di sicurezza. A partire da questa ricerca di sicurezza, o meglio, per affinare le strategie di difesa, nel corso della filogenesi, il SNA dei mammiferi superiori e dell'uomo si è complessizzato fino a raggiungere la struttura attuale: Porges individua tre circuiti neurali, corrispondenti a tre fasi di sviluppo, nonché tre strategie di difesa.
Il primo e il più antico è il Circuito Dorso Vagale (DV). Questo ramo non mielinizzato del nervo vago, condiviso dalla maggior parte dei vertebrati, causa bradicardia nurogenica e mantiene, nei mammiferi, alcune funzioni connesse con i processi vegetativi. Esso regola gli organi sotto al diaframma. In condizioni di pericolo, la sua attivazione causa immobilizzazione, tipica strategia di difesa dei rettili (dunque immobilizzazione con paura), e ottundimento emotivo.
Uno stadio filogenetico successivo ha visto lo sviluppo del Sistema Nervoso Simpatico (SNS), un circuito che governa l'attivazione metabolica, l'aumento del battito cardiaco, la capacità del cuore di contrarsi e l'aumento della frequenza respiratoria necessari per l'attacco-fuga tipica strategia di difesa dei mammiferi.
Il Circuito Ventro Vagale (VV), specifico dei mammiferi superiori e dell'uomo si è sviluppato per ultimo. Questo circuito ha un effetto calmante. Ci permette di stare fermi, rilassati, ci permette l'immobilizzazione senza paura. Esso ha due componenti:

1. una componente visceromotoria che regola il cuore e gli organi sopra il diaframma;
2. una componente somatomotoria che regola i muscoli del collo, della faccia e della testa, cioè regola il sorriso, il contatto oculare, la vocalizzazione, l'ascolto, ossia quello che è necessario per la comunicazione e il coinvolgimento sociale verso cui l'essere umano si orienta, come prima opzione, in condizioni di sicurezza, e che, a sua volta, ci fornisce sicurezza, regolazione e benessere.

Quest'ordine filogenetico corrisponde all'ordine ontogenetico: il VV, che è un circuito mielinizzato, viene a maturazione per ultimo (nelle ultime settimane di gestazione e nel primo anno di vita) ed è essenziale, per il completamento della sua mielinizzazione, il buon rapporto con il caregiver.
L'attivazione di questi tre circuiti dipende dalla condizione di sicurezza-pericolo riscontrata ed è gerarchica (di volta in volta, il circuito più recente tiene a bada quello più antico).
In condizioni di sicurezza è attivo il VV che ci da regolazione e ci permette il coinvolgimento sociale. Quando il VV è attivo, il SNS è mantenuto inattivo (freno vagale). In condizioni di pericolo, invece, quando le strategie di confronto relazionale sarebbero maladattive, le strategie di difesa più arcaiche (prima attacco-fuga e poi immobilizzazione) e i circuiti neurali corrispondenti sono attivati in sequenza.
Abbiamo visto che il nostro SNA è composto da tre circuiti (VV, SNS, DV) che sono attivati in sequenza. Va aggiunto che i mammiferi sono evoluti per passare rapidamente dal coinvolgimento sociale (VV) alla mobilizzazione (SNS) e viceversa, non appena il pericolo è cessato. Oppure per passare, se questa fallisce, dalla mobilizzazione (SNS) all'immobilizzazione (DV). Non sono evoluti per passare dall'immobilizzazione alla mobilizzazione o dall'immobilizzazione al coinvolgimento sociale. In altre parole il nostro SNA è fatto per una rapida inconsapevole discesa, mentre la risalita non è altrettanto facile. E questo spiega molto della sofferenza dei nostri pazienti. Infatti se essi hanno sperimentato l'attivazione dei livelli bassi del SNA (come in un trauma), essi possono avere grosse difficoltà a riaccedere ai circuiti superiori, cioè a recuperare le loro strategie di difese attive in caso di pericolo, e a tornare allo stato di regolazione e di benessere (VV) quando il pericolo è finito.
Fin qui abbiamo parlato esclusivamente dei tre circuiti del SNA e delle tre risposte difensive corrispondenti. Dobbiamo aggiungere, però, che la risposta più comune al trauma, per il mammifero, non è la semplice attivazione DV (immobilità, collasso), ma è il freezing. E il freezing è diverso dal collasso DV (anche se in entrambi c'è l'immobilizzazione). Nel freezing, infatti, c'è contemporaneamente mobilizzazione e immobilizzazione. Per capirci il freezing ce l'ha la gazzella che si blocca immobile col cuore in gola (tensione-immobilizzazione), mentre il topo collassato, in bocca al gatto, è nello stato DV estremo. Nel freezing c'è contemporaneamente attivazione del SNS e del DV.

Importanza della sicurezza

Per noi mammiferi la possibilità di monitorare la sicurezza, o meglio, la possibilità che il SNA dei mammiferi monitori sicurezza è associata a certe condizioni, che sono più o meno sempre le stesse, e che noi valutiamo, per la maggior parte, inconsapevolmente.
La nostra neurocezione (l'attività di valutazione del pericolo da parte del SNA) è estremamente sensibile alla costrizione (sentirsi stretti, intrappolati) e all'isolamento (l'esclusione, l'esser messo da parte). Spesso i pazienti traumatizzati non sanno regolare i confini interpersonali. Un altro elemento essenziale è il contatto col suolo. Il contatto col suolo dà sicurezza, ma molti dei nostri pazienti non hanno un buon grounding. Alcune persone si sentono più sicure sedute in terra. Il rumore è un altro punto essenziale. I pazienti traumatizzati sono ipersensibili ai rumori di fondo e hanno difficoltà a comprendere la voce umana. Può essere utile mettersi d'accordo sul tono di voce che il paziente gradisce di più e, comunque, ricordiamoci che una vocalizzazione modulata ha sull'essere umano un effetto regolante.

Difesa contro la riattivazione DV

Abbiamo detto prima che la risposta DV non è, per il mammifero, la risposta più comune al trauma. Le risposte DV estreme (rilascio degli sfinteri, vomito, svenimento, ecc.), che sono molto difficili da risolvere, sono, per fortuna, abbastanza rare. Se ci spostiamo sui traumi relazionali precoci, invece, è piuttosto facile trovare reazioni DV, non così estreme, ma non per questo meno insidiose. Situazioni di trascuratezza, di abbandono, di frustrazione inducono facilmente risposte DV. Questi stati DV, anche nelle forme meno estreme, non sono familiari per il mammifero. E' questa la ragione per cui è molto difficile riagganciarli nella processazione. Il paziente non ci vuole andare.
Gli stati psicofisiologici passivi: resa, sottomissione, mancanza di speranza, collegati alla percezione di un corpo stanco, assonnato, incapace di reagire, sono vissuti dai pazienti come fallimento, come prova della loro difettosità. Va detto che i pazienti hanno, in qualche modo, ragione. L'attivazione DV è per il mammifero la terza opzione, che si attiva quando le altre due (VV e SNS) sono fallite. Da qui il senso di fallimento associato a queste reazioni. Sebbene associata all'incremento della produzione di oppioidi endogeni, che rendono la persona insensibile al dolore, potremmo suggerire che l'esperienza DV è per il mammifero psicofisiologicamente penosa.
Esiste una difesa che i pazienti possono usare per non rientrare in contatto con l'esperienza DV: l'attivazione impropria del SNS adottata come stile usuale di attivazione. Ricordiamo che l'attivazione di questi circuiti è gerarchica, se tengo attivo il SNS tengo a bada quello inferiore, il DV. Il soggetto è in uno stato eccitato, che gira un po' su se stesso, uno stato che si avverte falso. Le emozioni che vi si accompagnano sono emozioni esagerate e autogenerantesi: una rabbia non giustificata dalla situazione, un'allegria tenuta in piedi per forza, un'ansia di fondo ingiustificata. Alla luce di quanto detto sul SNA e sulla difficoltà del mammifero di muoversi negli stati DV, la ragione del mantenimento di questa impropria attivazione del SNS sta nel fatto che, in questo modo, il paziente si mantiene al sicuro dal ritornare in stati DV, che ha sperimentato e che sa essere troppo dolorosi per tornarci.

Bibliografia:
S. Porges - "La teoria polivagale - Fondamenti neurofisiologici delle emozioni, dell'attaccamento, della comunicazione e dell'autoregolazione" - Fioriti Editore
G. Giovanozzi - "Applicazioni cliniche della Teoria Polivagale di Porges all'EMDR" - Rivista di psicoterapia EMDR, n. 30,  Settembre 2015

"Il lutto è il processo dell'esperire le reazioni psicologiche, comportamentali, sociali e fisiche legate alla perdita." (Rando, 2014)
Il lutto non consiste solo nel decesso o nella perdita di una persona cara. Infatti, comprende diverse altre situazioni in cui una persona è esposta a cambiamenti o perdite, come il lavoro, divorzi o separazioni, aborti, perdite economiche, pensionamento, trasferimento dalla propria città.
Una perdita può essere così devastante (traumatica) da bloccare l'accesso ai ricordi positivi e agli aspetti più importanti che abbiamo vissuto insieme alla persona che abbiamo perso.
L'affioramento dei ricordi svolge un ruolo vitale nell'adattamento alla perdita. I ricordi del defunto fungono da ponte essenziale tra il "mondo con" e il "mondo senza" la persona amata e costituiscono i mattoni fondamentali delle rappresentazioni interiori.
Per l'elaborazione del lutto è essenziale una rappresentazione interiore adattiva della persona cara.
L'attaccamento e i rapporti con le persone care defunte non si perdono, si trasformano. La ricerca indica che le persone, anziché distaccarsi dalla persona cara, trovano un modo di mantenere una sua rappresentazione interiore dinamica e mutevole nel tempo.
I ricordi della persona cara che abbiamo perso, ci fanno capire e prendere atto del significato della relazione, del suo ruolo nella nostra vita e nella nostra identità, e ci consentono di portare nel futuro la sicurezza fondamentale di aver amato e di essere stati amati da lui, di aver dato molto e di aver ricevuto. Questi aspetti non si perdono, ma rimangono come una rappresentazione interiore adattiva da portare con noi.
Vi sono, però, situazioni caratterizzate da rappresentazioni interiori negative tali da causare disagio. Questo si verifica nelle relazioni complicate da rabbia, ambivalenza, colpa, dipendenza, abuso. Quando tali rappresentazioni interiori suscitano disagio, i traumi, i conflitti e i ricordi negativi devono essere elaborati per portare a una risoluzione del lutto adattiva.
Il termine elaborazione del lutto si riferisce agli sforzi di adattamento, attraverso fasi specifiche, che una persona deve compiere per adattarsi alla perdita. Si ha, invece, un lutto complesso, quando si è in presenza di una compromissione, una distorsione o un mancato completamento di una o più delle 6 "R" dell'elaborazione del lutto, tenuto conto del tempo trascorso dal decesso. La perdita traumatica è lo stato di sofferenza per la perdita di una persona cara, quando il lutto per tale perdita è sopraffatto dallo stress traumatico causato dalle sue circostanze.

Le 6 "R" dell'elaborazione del lutto

L'elaborazione del lutto si svolge in tre fasi: evitamento, confronto emotivo e accomodamento. Il superamento di queste 3 fasi comporta delle tappe prestabilite: le 6 "R" che descriverò di seguito.
Nella fase di evitamento il dolente è sopraffatto, incapace di comprendere cosa sia successo, ha un forte desiderio di volersi opporre all'accettazione della morte. E' necessario:
Rendersi conto della perdita: prendere atto e comprendere il decesso, superare l'intorpidimento.
La fase del confronto emotivo è un intervallo doloroso, momento in cui il dolente si confronta con la perdita e gradualmente ne comprende l'impatto. E' necessario:
Reagire alla separazione: esperire il dolore, sentire, identificare, accettare e dare forma espressiva a tutte le reazioni psicologiche alla perdita, identificare e addolorarsi per le perdite secondarie (ciò che si perde in seguito alla perdita primaria. Es. Perdita del padre con conseguente trasferimento e quindi perdita di legami sociali).
Rammentare, riesperire il defunto e il rapporto con lui: riesaminare e ricordare in modo realistico (senza idealizzazioni o svalutazioni) la persona, rivivere e riesperire le emozioni legate ai ricordi.
Rinunciare ai vecchi attaccamenti al defunto e alle vecchie ipotesi sul mondo. Tipici presupposti sul mondo da rivedere sono: il mondo è benevolo (non mi accadranno cose brutte), il mondo (la vita) è pieno di significati (è controllabile, equo, l'esito è determinato dalla persona) e il sé ha valore (alle persone buone non accadono cose brutte).
Durante la fase di accomodamento il dolente progredisce in modo adattivo nel nuovo mondo senza dimenticare il vecchio, è in grado di reinvestire emotivamente. E' necessario:
Risolversi a progredire in modo adattivo nel nuovo mondo senza dimenticare il vecchio: rivedere le proprie ipotesi sul mondo, sviluppare un nuovo rapporto con il defunto, adottare nuovi modi di stare al mondo, formarsi una nuova identità.
Reinvestire.
Riassumendo l'intero processo, per elaborare un lutto è necessario che la persona entri in contatto con le emozioni dolorose, abbia accesso a rappresentazioni positive del defunto e si sappia adattare al nuovo rapporto con lui (attaccamento a una persona viva vs attaccamento a una rappresentazione mentale della persona) e al nuovo mondo senza la persona cara.

12 fattori di rischio nel decesso traumatico

1. Fulmineità, mancanza di preavviso
2. Violenza e sue conseguenze: ferite, mutilazioni e distruzioni
3. Evento causato dall'uomo in modo intenzionale
4. Sofferenza della persona cara prima della morte
5. Innaturalezza
6. Evitabilità
7. Intenzionalità del responsabile
8. Casualità
9. Pluralità dei decessi
10. Confronto del soggetto con la morte
11. Morte prematura di un giovane
12. Perdita di un figlio