Il ruolo della terapia EMDR nella Medicina

Il Ruolo della Terapia di Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR) nella Medicina: Affrontare i Sintomi Fisici e Psicologici derivati dalle Esperienze di Vita Avverse

Abstract

Background: Un corpus ormai considerevole di ricerche pubblicate, documenta che le esperienze di vita avverse possono contribuire allo sviluppo sia di una patologia psicologica, sia biomedica. La terapia di Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR) è un approccio validato empiricamente per il trattamento del trauma e di quelle esperienze di vita negative che comunemente si incontrano nella pratica medica. Gli esiti terapeutici positivi ottenuti senza assegnare compiti a casa o fornire descrizioni dettagliate dell’evento disturbante, offrono alla comunità medica un approccio terapico efficace che consente di coprire molte aree di applicazioni.
Metodi: E’ stata effettuata una rassegna di tutti gli studi randomizzati e delle revisioni cliniche che hanno esaminato la terapia EDMR nel trattamento dei vissuti avversi che possono essere causa sia di disturbi somatici, sia psicologici. Tra questi, sono stati presi in esame i recenti studi che hanno esplorato la componente oculomotoria della terapia, ritenuta fattore causale del rapido miglioramento accreditato all’approccio EMDR.
Risultati: 24 trials controllati randomizzati confermano gli effetti positivi della terapia EMDR nel trattamento del trauma emotivo e di altre esperienze di vita avverse pertinenti alla pratica clinica. 7 su 10 studi hanno riportato che la terapia EMDR è più rapida e/o più efficace della terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma. 12 studi randomizzati volti ad indagare la componente oculomotoria, hanno confermato una diminuzione rapida nelle emozioni negative e/o nella vividezza delle immagini disturbanti, con altri 8 studi che riportano numerosi effetti sui ricordi. Ulteriori valutazioni confermano che la terapia EMDR può alleviare numerosi problemi somatici.
Conclusioni: La terapia EMDR fornisce ai medici e ad altri clinici un approccio efficace per affrontare sintomi psicologici e fisiologici derivanti da esperienze di vita avverse. I medici dovrebbero quindi valutare nei pazienti i fattori di vita che possono aver contribuito alle manifestazioni cliniche.

Introduzione

La Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR) è un approccio psicoterapico validato empiricamente. Il personale medico può somministrare questa terapia nel trattamento delle sequele conseguenti al trauma psicologico e ad altre esperienze di vita negative. La possibilità di trattare rapidamente i ricordi non elaborati associati a tali esperienze, ha implicazioni importanti per la comunità medica. Questi ricordi
potrebbero essere sottostanti ai diversi problemi psicologici, disturbi fisici indotti dallo stress e ad altri sintomi medici non sempre chiari, che spesso affliggono il paziente e i suoi familiari. L’efficacia riscontrata frequentemente della terapia EMDR nell’ottenere un miglioramento considerevole in tempi brevi, è una questione centrale per i problemi attuali inerenti alla pratica medica, come ad esempio l’aumento del numero di pazienti e i costi del servizio sanitario. Le procedure della terapia possono essere svolte da un personale medico qualificato per migliorare i livelli di comfort e di funzionalità nel gestire quei casi più difficili che si presentano nella pratica clinica di tutti i giorni. La terapia EMDR è stata introdotta nel 1989 con la pubblicazione di uno studio controllato randomizzato (RCT) che valutava i suoi effetti su vittime di traumi. Nello stesso anno, sono stati pubblicati il primo RCT sulla terapia cognitivo-comportamentale focalizzato sul trauma (CBT) e uno sulla terapia psicodinamica. Nel 2008, un istituto di medicina ha affermato che era necessario fare più ricerca per determinare l’efficacia dell’EMDR, della terapia cognitiva e della farmacoterapia nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico (PTSD). La terapia psicodinamica e la ipnoterapia non sono state prese in considerazioni per la mancanza di evidenze rilevanti (uno studio ciascuna). Tuttavia, da quel momento in poi, sono stati pubblicati successivi RCT sulla terapia EMDR effettuati con soggetti che presentavano una diagnosi di un PTSD. Numerose organizzazioni, inclusa la American Psychiatric Association, il Dipartimento della Difesa, e l’Organizzazione Mondiale della Sanità, raccomandano la terapia EMDR come trattamento efficace per le vittime di traumi. Sebbene alcune meta-analisi riportano effect sizes della terapia EMDR comparabili con quelli ottenuti della CBT, ed entrambe siano considerate altamente efficaci nel ridurre i sintomi PTSD, esistono comunque differenze significative tra i due trattamenti. Come rilevato dalla Guidelines for the Management of Conditions That Are Specifically Related to Stress dell’OMS 2013, nonostante entrambe le terapie vengano raccomandate per il trattamento PTSD nei bambini, adolescenti e adulti, similmente alla CBT focalizzata sul trauma, la terapia EMDR mira a ridurre il disagio soggettivo e a rafforzare le cognizioni adattive associate all’evento traumatico. Tuttavia, l’EMDR non richiede a) descrizioni dettagliate dell’evento, b) la disputa delle credenze, c) l’esposizione prolungata oppure d) eseguire compiti a casa. Ventinove RCT hanno esaminato la terapia EMDR per il trattamento del trauma. Esclusi RCT che sono stati giudicati dalla International Society for Traumatic Stress Practice Guidelines Taskforce come incompleti per non aver fornito sufficienti dosi di trattamento, buona aderenza o entrambe le cose, i restanti 25 studi hanno fornito una migliore conoscenza di base. 24 RCT confermano l’utilità della terapia EMDR nel trattamento di diverse popolazioni traumatizzate (vedi
meta-analisi citata sopra per una lista completa della maggior parte degli studi e critiche). 7 su 10 RCT hanno mostrato che la terapia EMDR è più rapida o comunque superiore alla CBT. Uno studio soltanto ha riportato punteggi superiori nella CBT in alcune misurazioni. Quest’ultimo inoltre, è l’unico RCT (su 25) a riportare una condizione di controllo superiore all’EMDR. Mentre la terapia EMDR richiedeva solo 8 sedute standard e nessun compito a casa, il trattamento CBT era molto più complesso e richiedeva 4 sedute di esposizione immaginativa (descrivendo il trauma) e 4 sedute con l’assistenza del terapeuta durante un’esposizione in vivo (cioè, recarsi fisicamente presso un luogo disturbante), oltre a circa 50 ore di esposizione immaginativa e compiti a casa di esposizione in vivo. Le condizioni della terapia EMDR prevedevano solo 8 sedute standard e nessun compito. Inoltre, con particolare riferimento alla pratica medica, è rilevante lo studio condotto presso la Kaiser Permanente, il quale mostra come il 100% delle vittime con trauma singolo e il 77% delle vittime multi-traumatizzate, non presentavano più un PTSD dopo una media di sei sedute di terapia EMDR della durata di 50 minuti, ottenendo un effect size significativo nel confronto pre-post-trattamento (Cohen’s d = 1.74). Questo risultato è simile ad altri due RCT che hanno dimostrato che dopo tre sedute EMDR della durata di 90 minuti ciascuna, tra l’84 e 90% delle vittime con trauma singolo, non era più presente una diagnosi di PTSD. Più recentemente, uno studio finanziato dal National Institute of Mental Health ha confrontato gli effetti di 8 sedute di terapia EMDR con 8 settimane di trattamento con fluoxetina. L’EMDR ha riportato punteggi superiori nei miglioramenti dei sintomi PTSD e della depressione. Al termine della terapia, il gruppo EMDR ha continuato a migliorare, mentre i soggetti del gruppo trattato con fluoxetina, nonostante un post-test asintomatico, tornarono ad essere sintomatici. Al follow-up, 91% del gruppo trattato con EMDR non presentava più sintomi ascrivibili ad un PTSD, rispetto al 72% del gruppo trattato con fluoxetina. La terapia EMDR è un approccio a 8 fasi costituito da protocolli e procedure standardizzati. Le otto fasi e il protocollo a tre approcci agevolano la valutazione completa del paziente, la sua preparazione e la rielaborazione di a) eventi passati che hanno inciso sullo sviluppo della patologia, b) attuali situazioni stressanti e c) sfide future. Una procedura usata durante le fasi di rielaborazione prevede la stimolazione dell’attenzione duale attraverso i movimenti oculari bilaterali, tamburellamenti o suoni. I movimenti oculari sono stati oggetto di studi scrupolosi e sono stati messi in discussione un decennio fa in una meta-analisi che valutava gli effetti del trattamento con e senza la componente oculomotoria. Tuttavia, le linee guida pubblicate dalla International Society for Traumatic Stress Studies hanno concluso che tali studi erano imperfetti e portavano poche evidenze conclusive, poiché condotti su popolazioni inadeguate, con dosi di trattamento insufficienti e privi di potere statistico. Successivamente, 20 RCT hanno indicato effetti positivi derivanti dalla componente oculomotoria. Dodici RCT hanno dimostrato una diminuzione immediata nello stato di arousal, nelle emozioni negative, e/o nelle vividezza delle immagini e gli altri 8 confermano effetti aggiuntivi sui ricordi, inclusi un’aumentata flessibilità attentiva, la capacità di recupero dei ricordi, e il discernimento di informazioni vere. Una recente meta-analisi ha riportato che esiti rilevanti sono riscontrabili sia negli studi clinici, con un effect size moderato (Cohen’s d = 0.41), sia negli esperimenti di laboratorio con un effect size maggiore (Cohen’s d = 0.74). Tre ipotesi dominanti relative ai meccanismi di azione della terapia EMDR validate dalla ricerca, riportano che i movimenti oculari a) mettono alla prova la memoria di lavoro, b) elicitano una risposta orientativa e c) si collegano agli stessi processi che si attivano durante la fase REM del sonno.

Fattori esperienziali contribuenti alla patologia

La terapia EMDR è basata sul modello dell’Elaborazione Adattiva dell’Informazione (AIP). Sviluppato nei primi anni 90, questo modello postula che, ad eccezione dei sintomi causati da deficit organici, intossicazione o ferite, i ricordi non elaborati relativi alle prime esperienze di vita sono alla base dei disturbi di salute mentale. E’ probabile che un elevato livello di arousal dovuto agli eventi di vita stressanti, blocchi nella rete mnestica quei ricordi associati alle emozioni originarie, alle sensazioni fisiche e alle credenze. I flashback, gli incubi e i pensieri intrusivi tipici del PTSD, sono un esempio principe di quei sintomi che derivano dall’attivazione di questi ricordi. Come indicato dal modello AIP, un’ampia gamma di esperienze di vita avverse può essere immagazzinata in maniera disfunzionale, fornendo quindi la base per lo sviluppo di diverse sintomatologie che includono risposte affettive, cognitive e somatiche negative. Una rielaborazione adeguata di questi ricordi cui si ha accesso tramite il protocollo a tre approcci della terapia EMDR, conduce ad una risoluzione e ad un funzionamento adattivo. Si suppone che la rielaborazione delle esperienze target va a trasformare un ricordo implicito ed episodico all’interno dei sistemi di memoria esplicita e semantica. Le prime emozioni negative, le sensazioni fisiche e le credenze vissute originariamente, vengono alterate man mano che il ricordo target viene integrato attraverso informazioni più adattive. Ciò che è utile viene appreso e immagazzinato in forma di informazioni affettive, somatiche e cognitive appropriate. Ne consegue che l’esperienza di vita stressante diventa una fonte di forza e resilienza. A sostegno dei principi postulati dal modello AIP, che conferiscono un ruolo primario alle esperienze di vita nello sviluppo della patologia, la ricerca mostra come siano anche le esperienze comuni di vita (ad esempio problemi relazionali, problemi con lo studio o il lavoro) la causa di numerosi sintomi da disturbo da stress post-traumatico, alla pari di un trauma maggiore. Quindi, pazienti che presentano un disturbo d’ansia, depressione, ipervigilanza, rabbia frequente, ecc. dovrebbero esplorare le proprie esperienze avverse che contribuiscono alla disfunzione attuale. Due RCT hanno testato l’efficacia della terapia EMDR nel trattare esperienze di vita disturbanti che non includevano i criteri necessari per una diagnosi di PTSD. Entrambi gli studi hanno riportato effetti di trattamento positivi in 3 sedute. Uno di questi studi ha utilizzato un campione misto, riportando una diminuzione comparabile tra soggetti, sia che avessero i criteri di inclusione per un PTSD, sia che non li avessero. Le 3 sedute di terapia EMDR hanno riportato nell’84% dei casi una remissione dalla diagnosi PTSD, con un significativo effect size nel confronto pre-post-trattamento (Cohen’s d = 1.69). La rapidità con cui la terapia EMDR tratta i ricordi non elaborati relativi a esperienze di vita disturbanti, permette applicazioni multiple nella pratica medica, poiché questi ricordi sono stati identificati come alla base di un’ampia gamma di sintomi clinici. La ricerca ha rivelato molte implicazioni per il trattamento EMDR nella salute mentale. Ad esempio, severe punizioni fisiche, [es: spingere, afferrare, spintonare, schiaffeggiare, picchiare] seppur in assenza di [più grave] maltrattamento infantile, sono correlate a disturbi dell’umore, ansia, abuso/dipendenza di sostanze e disturbi di personalità in un campione rappresentativo di una popolazione. Ulteriori ricerche dimostrano che l’esposizione a eventi stressanti è correlata a problemi comportamentali di tipo socio-emozionali e deficit cognitivi. Questi studi sottolineano l’importanza nel valutare attentamente nei pazienti l’eventuale presenza di esperienze di vita avverse. E’ molto importante nel trattamento di bambini identificare le esperienze interpersonali, incluse le eventuali trascuratezze genitoriali, il bullismo e vissuti di umiliazioni, che potrebbero contribuire a problemi come l’ansia, la scarsa concentrazione, scoppi d’ira, mancanza d’attenzione e impulsività e portare ad una errata diagnosi di un disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Un percorso di trattamento con la terapia EMDR potrebbe alleviare gli effetti dei contributi esperienziali e aiutare a valutare se i farmaci sono davvero necessari. Vanno valutati anche eventuali disturbi del sonno come insonnia, incubi e terrori notturni, poiché anche la qualità del sonno può beneficiare dalla rielaborazione dei ricordi. Sebbene questi studi abbiano enormemente contribuito alle nostre conoscenze di base, la ricerca più importante che ha rilevato il ruolo dei contributi esperienziali nel determinare sia i problemi fisici, sia mentali, è lo Adverse Childhood Experiences Study (ACE). Questo studio esamina più di 17.000 membri adulti del programma della Kaiser Permanente Medical Care e ha riportato un’elevata relazione dose-risposta tra il livello di esposizione all’abuso o della trascuratezza genitoriale nell’infanzia, e i fattori di rischio multipli per la causa di morte negli adulti. Le implicazioni per un trattamento medico e psicologico combinato sono importanti sia per la prevenzione, sia per la cura. Quindi, l’applicazione della terapia EMDR nel trattamento del paziente, l’identificazione delle esperienze di vita avverse sottostanti ai sintomi attuali e l’elaborazione adattiva dei ricordi, contribuiscono significativamente ad una pratica clinica efficace.

Approccio della terapia EMDR

In base al modello AIP, le esperienze attuali si associano a reti mnestiche già consolidate e possono attivare emozioni non elaborate, sensazioni fisiche e credenze inerenti ad esperienze di vita avverse immagazzinate in tempi precedenti. In questo modo, quando il passato diventa presente e i pazienti reagiscono in maniera disfunzionale, ciò è dovuto al fatto che la loro percezione della situazione attuale viene dipinta dai ricordi non elaborati. La concettualizzazione AIP fornisce la base per una valutazione completa del quadro clinico, la selezione dei targets per il trattamento e le procedure usate durante la rielaborazione. Diversamente dalla CBT, la quale prevede un’attenzione focalizzata e prolungata sull’evento disturbante, la rielaborazione EMDR promuove processi associativi che rendono palesi le connessioni intricate dei ricordi attivati dalle esperienze di vita attuali. La trascrizione di una seduta di una paziente che ha richiesto un trattamento per un PTSD dopo un terremoto, mostra che è l’esperienza di trascuratezza in casa durante la sua infanzia a rendere conto dei suoi sintomi attuali (vedi: Partial Transcript of EMDR Therapy Session, disponibile online: www.thepermanentejournal.org/files/Winter2014/EyeMovement.pdf). Si osserva l’emergere spontaneo di un insight che collega il trauma passato a quello presente, e ne consegue un cambiamento rapido nella risposta affettiva e cognitiva. In particolare, si rileva la sua emergente capacità di riconoscere che alla base dei suoi problemi psicosomatici, ci sono i suoi sentimenti di impotenza vissuti da bambino. Una diminuzione così rapida nella sensazione soggettiva di disagio in una singola seduta di terapia EMDR è già stata riportato in numerosi RCT. Un percorso breve di terapia EMDR si è mostrato efficace nei casi di neuropatia, come anche nei casi di disturbi dermatologici legati allo stress quali le dermatiti atopiche, psoriasi, acne escoriata e orticaria generalizzata. E’ importante sottolineare che, mentre i trattamenti per il trauma CBT prevedono una a due ore di compiti a casa per ottenere effetti positivi, la terapia EMDR non ne utilizza alcuni. Come riportato in uno studio controllato finanziato dalla National Institute of Mental Health, “un’implicazione clinica potenziale è che l’EMDR pare sia stata altrettanto efficace nel suo complesso, nonostante una più scarsa esposizione [al ricordo traumatico] e in assenza di compiti a casa”. Tutto ciò rende la terapia EMDR facilmente praticabile per i servizi di riabilitazione fisica. Uno studio RCT ha esaminato pazienti con diagnosi di un PTSD a seguito di un evento cardiovascolare maggiore, confrontando un gruppo trattato con 8 sedute di terapia EMDR e un altro trattato con terapia di esposizione immaginativa (concentrarsi sul ricordo traumatico e ripetutamente descriverlo nei dettagli). La terapia EMDR ha mostrato riduzioni maggiori in tutte le misure post-test, indicando un declino rapido nei sintomi traumatici, nella depressione e nell’ansia. È importante sottolineare che sono stati riportati e mantenuti miglioramenti significativi nei tratti ansiosi. Per la terapia a esposizione immaginativa non sono stati riportati tali miglioramenti. Gli autori hanno affermato che la terapia EMDR era stata inizialmente valutata più “delicata”, e quindi più adatta a questa popolazione debilitata, perché il “distanziarsi” rispetto al rivivere l’esperienza, risulta maggiormente correlato agli effetti del trattamento, e i movimenti oculari utilizzati nell’EMDR causano un’attivazione immediata del parasimpatico, inducendo il sistema in uno stato di quiete fisiologica. Inoltre, alcuni RCT di prime sedute indicano che il disagio soggettivo decresce con la terapia EMDR, mentre sembra aumentare con la terapia ad esposizione. I servizi di riabilitazione possono trarre vantaggio dalla terapia EMDR per fornire un sostegno sia al paziente, sia alla famiglia. L’impatto traumatico di malattie invalidanti e potenzialmente letali, può essere ridotto includendo relativamente poche sedute di rielaborazione dei ricordi associati ad esperienze mediche stressanti, a situazioni nel presente e ai timori per il futuro. Come riportato da
Gattinara, “utilizzare questo approccio nel campo della malattia neuromuscolare è utile su tre livelli:
1. Può facilitare la rielaborazione dell’evento traumatico per il paziente e tutta la famiglia.
2. Può rapidamente ripristinare un contesto interpersonale sicuro tra il paziente e colui che se ne prende cura, riducendo il livello di arousal.
3. Può trasformare il servizio per la salute in una rete di sostegno per il paziente e la sua famiglia, offrendo aiuto nel gestire la vulnerabilità emotiva connessa a quella fisica e, di fatto, attenuare l’impatto negativo dovuto all’aggravamento delle condizioni cliniche.”
In aggiunta, poiché la terapia EMDR non richiede compiti a casa, può essere somministrata per giorni consecutivi, permettendo quindi una conclusione rapida del trattamento. Le implicazioni rispetto ai costi sono evidenti. La terapia EMDR può inoltre essere utilizzata per sostenere i membri della famiglia nel gestire la morte di una persona cara. Le fatiche vissute dalla debilitazione prolungata e dalla morte improvvisa possono chiamare in causa sintomi traumatici che includono immagini stressanti intrusive del paziente sofferente. Il membro della famiglia spesso non è in grado di richiamare esperienze positive del defunto, cosa che può esacerbare e complicare il processo del lutto. Come indicato in uno studio multi-sito non randomizzato, la terapia EMDR ha ridotto i sintomi in maniera significativamente più rapida della CBT, sia nelle misure comportamentali, sia in 4 delle 5 misure psicosociali. L’EMDR è risultata più efficace, inducendo un cambiamento ad uno stadio più precoce e richiedendo meno sedute (6.2 vs 10.7 sedute). La rievocazione positiva del defunto era significativamente maggiore (due volte superiore alla normale frequenza) post-trattamento EMDR. Un’ampia gamma di pazienti che soffrono di condizioni mediche debilitanti possono beneficiare dalla terapia EMDR. Ad esempio, la terapia EMDR viene specificatamente raccomandata dai servizi
psicologici per ustionati sulla base della sua efficacia e brevità nel trattamento. Come indicato in precedenza, tre sedute su sei sono solitamente sufficienti per alleviare i sintomi connessi ad un singolo trauma. E’ di particolare rilievo l’eliminazione sia dei sintomi PTSD, sia di quelli somatici riportati in un caso di una vittima di ustioni severamente debilitata per quasi un decennio. L’attenuazione rapida dei sintomi del paziente e il ritorno ad un funzionamento autonomo sono congruenti con il modello AIP, il quale postula che le sensazioni di impotenza e sfiducia sono il risultato di ricordi non elaborati del trauma che contengono le percezioni vissute al momento dell’evento. Queste conclusioni hanno importanti implicazioni per la comunità medica, poiché pazienti con dolore cronico, potrebbero essere debilitati da ricordi non elaborati e codificati attraverso le percezioni somatiche originarie. Come riportato da Raye Zbik, mentre i trattamenti della CBT affrontano il dolore cronico attraverso interventi cognitivi che possono ridurre il disagio, la terapia EMDR può eliminare le sensazioni dolorose. Ad esempio, diversi ricercatori hanno riscontrato esiti positivi per la terapia EMDR nel trattamento del dolore dell’arto fantasma. 4 pubblicazioni che hanno valutato questa categoria di pazienti indicano un positivo risultato aggregato dell’80%, dovuto all’eliminazione completa oppure da una riduzione sostanziale delle sensazioni dolorose. Secondo il modello AIP, il dolore fantasma è causato da ricordi non elaborati dell’esperienza che si riferiscono al momento in cui l’arto è stato danneggiato. Questo ricordo non elaborato contiene le sensazioni fisiche vissute al momento dell’evento. L’elaborazione EMDR dei ricordi provoca simultaneamente un cambiamento nelle emozioni, nelle sensazioni fisiche e nelle credenze. Si ritiene che una rielaborazione completa alteri il ricordo immagazzinato originariamente attraverso un processo d’integrazione e di riconsolidamento. Il cambiamento nel ricordo target deriva dall’eliminazione di quelle sensazioni dolorose che non sono causate dal danno al nervo fisico. Da 2 a 9 sedute di terapia EMDR si sono rivelate sufficienti per l’eliminazione definitiva e/o una riduzione del dolore a livelli tollerabili. Nel caso in cui non fosse presente una neuropatia nei pazienti con un dolore cronico, può rendersi utile esplorare la possibilità di intraprendere un breve percorso di rielaborazione dei ricordi. Inoltre, in uno studio open trail e in uno studio RCT, la terapia EMDR è stata valutata benefica nel trattamento di emicranie.

Potenziali concomitanze neurobiologiche

Diversi esiti di trattamento e le differenze procedurali insite nella terapia EMDR e nella CBT, indicano i potenziali meccanismi neurobiologici sottostanti. Ad esempio, l’esposizione della CBT focalizzata sul trauma richiede molte ripetizioni dettagliate dell’evento stressante sia nelle sedute, che a casa con l’assegnazione di compiti. La ricerca ha mostrato come le esposizioni prolungate previste nella CBT, possono portare ad un’estinzione, mentre esposizioni di breve durata come proposto nella terapia EMDR, può attivare un nuovo consolidamento dei ricordi. Queste differenze hanno importanti implicazioni neurobiologiche e cliniche. Come riportato da Craske et al. “…un lavoro recente sulle associazioni originarie e la loro reintegrazione…suggerisce che l’estinzione non elimina e non sostituisce le associazioni precedenti, ma piuttosto portano ad un nuovo apprendimento che entra in competizione con l’informazione vecchia.” Si postula che questo meccanismo sia la causa di ricadute. “L’estinzione viene concettualizzata come lo sviluppo di una seconda associazione contesto specifica inibitoria che, in contrasto con la paura di acquisizione, non riesce a generalizzarsi facilmente in nuovi contesti.” Come riportato in 5 studi RCT, questi fattori potrebbero spiegare le differenze esistenti nella durata di trattamento necessaria, dove la terapia EMDR impiega meno tempo della CBT, nell’ottenere effetti positivi (es: eliminazione del dolore all’arto fantasma, un'aumentata capacità di ricordare positivamente il deceduto). Le terapie ad esposizione della CBT postulano che il ricordo originario rimanga intatto, ed è probabile che sia questo il motivo per il quale i risultati relativi ai benefici non siano stati riportati nel caso della CBT. Analogamente, un recente studio pilota ha indicato che sei sedute di terapia EMDR con pazienti psicotici e con diagnosi di PTSD, hanno mostrato un “effetto positivo nelle allucinazioni verbali, visive, nei sintomi d’ansia, depressione e autostima” per contro, nonostante una CBT sia stata valutata positiva negli effetti, le allucinazioni uditive vissute dai pazienti sono continuate, seppur con meno disagio. La maggior parte dei partecipanti con allucinazioni uditive trattati con l’EMDR ne hanno riportato la scomparsa. I risultati che mostrano che “…le avversità durante l’infanzia siano fortemente associate ad un aumentato rischio di psicosi”, suggerisce il bisogno di effettuare ulteriori studi rigorosi con questa popolazione, valutando gli effetti della rielaborazione sulla memoria.

La ricerca futura

Lo studio ACE condotto dalla Kaiser Permanente fornisce una piattaforma ideale per la ricerca futura nel valutare gli effetti della terapia EMDR nei casi di numerosi problemi psicologici e fisici pertinenti alla pratica medica. Alcune condizioni mediche presenti nello studio ACE associate a esperienze di vita avverse nell’infanzia sono l’alcolismo, l’abuso di sostanze, l’obesità grave, la depressione e tentati suicidi. Queste condizioni potrebbero essere utili per lo sviluppo di altri studi RCT rigorosi, per confrontare i protocolli della terapia EMDR, che includono la rielaborazione dei ricordi disturbanti, con gli standard di cura attuali. Per valutare un mantenimento dei benefici del trattamento, sia un follow-up a breve termine, sia a lungo termine di almeno un anno, potrebbero fornire molte informazioni utili per la pratica medica. Di uguale importanza è il risultato dello studio ACE riguardante l’aumentata incidenza di condizioni fisiche debilitanti come, ad esempio, l’ischemia cardiaca, il cancro, malattie polmonari croniche, fratture scheletriche e malattie al fegato. Studi longitudinali rigorosi per valutare l’utilità della terapia EMDR nella prevenzione, potrebbero dare alla comunità medica un’opportunità importante per determinare se la rielaborazione dei ricordi di esperienze avverse possa migliorare questi effetti nocivi. Le politiche sociali e le implicazioni economiche di tali studi, sottolineano la potenzialità della ricerca nell'erogazione di servizi di cure migliori. Per ciascuno degli studi suggeriti, è vitale che il personale clinico mantenga un’aderenza al trattamento appropriato, che sappia valutare attentamente la natura degli eventi disturbanti presenti nella storia del paziente e che assegni un tempo per il trattamento adeguato per la rielaborazione di un numero sufficiente di ricordi, al fine di raggiungere uno stato asintomatico. Come riportato dallo Studio ACE, esiste un “rapporto fortemente graduato tra il livello di esposizione all’abuso o trascuratezza nell’infanzia e i fattori di rischio multiplo, che spiegano numerose cause di morte negli adulti.” Come indicato precedentemente, un breve percorso di terapia EMDR potrebbe essere sufficiente per eliminare una varietà di condizioni psicologiche e somatiche. Tuttavia, pazienti che sono stati gravemente abusati durante l’infanzia potrebbero generalmente richiedere più tempo per ottenere una risoluzione adattiva completa. Stabilito che gli effetti del trattamento EMDR si generalizzano a ricordi simili, non è necessario rielaborare ogni evento disturbante. Tuttavia, un tempo sufficiente dovrebbe essere fornito per rielaborare i ricordi salienti all’interno delle varie categorie delle esperienze avverse. Per questi studi suggeriti, l’inclusione di procedure per identificare cambiamenti epigenetici e neurofisiologici successivi al trattamento, apre potenzialmente la porta a importanti possibilità di valutazione. Dato che la terapia EMDR può essere somministrata per giorni consecutivi, un trattamento ben riuscito può essere ottenuto nel giro di settimane, piuttosto che mesi, un fatto che riduce il tempo e permette al contempo opportunità di ricerca efficiente e a basso costo.

Conclusioni

Numerose ricerche pubblicate indicano che le esperienze di vita avverse possono essere alla base di un’ampia gamma di sintomi psicologici e fisici. La ricerca sulla terapia EMDR ha mostrato che la rielaborazione dei ricordi di tali esperienze risultano in un rapido miglioramento delle emozioni negative, credenze e sensazioni fisiche. Diverse pubblicazioni hanno indicato potenziali applicazioni per pazienti con disturbi legati allo stress, e anche per quelli che soffrono di condizioni fisiche. La comunità medica può beneficiare dall’uso della terapia EMDR all’interno dei servizi di prevenzione e riabilitazione, per fornire sostegno a pazienti e familiari. E’ utile fare una valutazione approfondita dei potenziali fattori esperienziali contribuenti. Se idonea, la terapia EMDR può permettere al personale medico di determinare velocemente il grado in cui le esperienze avverse contribuiscono al disagio e in seguito affrontare efficacemente il problema attraverso la rielaborazione dei ricordi, per facilitarne sia la risoluzione psicologica, sia quella fisica. Rigorose ricerche sull’utilizzo della terapia EMDR con pazienti che soffrono dei disagi identificati nello studio ACE, possono contribuire nell’identificazione del potenziale disponibile sia per la cura, sia per la prevenzione medica.

Bibliografia:
Francine Shapiro, "The Permanente Journal", Winter 2014, Volume 18 No. 1: 71 - 77